妊娠期急性脂肪肝病例讨论

1、.妊娠期急性脂肪肝病例讨论.病史o 患者，36岁，因“停经36+5周，上腹痛4-5天，产检发现肝功能异常1天”于2014-11-12 17点入院。o 既往体健，无肝炎病史，无特殊服药史，孕3产1，末次月经2014-02-28。.查体o 神志清，T36.8 P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自觉有疼痛，压痛反跳痛不明显，宫高39cm，腹围104cm，LOA，胎心良，宫缩不规则，胎膜未破，双下肢重度浮肿。.辅助检查o 彩超：肝实质回声增强不均质改变，考虑妊娠期脂肪肝，胆总管未见明显扩张。o 肝功能：TBIL 10

2、3.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。o 凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚体7.5mg/L.o 血常规:wbc 10.4*109/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*109/L.辅助检查o 乙肝表面抗原阴性o 甲丙丁戊庚肝抗体阴性.o 初步诊断：孕3产1孕36+5周双胎 妊娠期急性脂肪肝？.治疗o 2014-11-12 19:30o 立即予剖宫产终止妊娠。o 术后转ICU监护治疗。.o 患者血色素进行性下降。原因？.o 立

3、即诊断性腹穿，抽出淡血性液。o 床边B超提示腹腔少量积液，右上腹部积液4.1cm，盆腔未见明显液性暗区。.o 市产科抢救小组：建议剖腹探查出血原因。.o 2014-11-14 23:00左右剖腹探查结果：腹腔内手术渗液400ml。.o 2014-11-15.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。.2014-11-15.2014-11-15.2014-11-15.2014-11-15.o 速尿针40mg 静推.2014-11-16.2014-11-16.2014-11-16.2014-11-16.o 床边纤支镜：可见主气道有血性痰，管壁黏膜充血水肿。o BNP：9569pg/ml. 总入量

4、（总入量（ml）总出量（总出量（ml）尿量（尿量（ml）容量差容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-14471050403450-3302014-11-15406096407650-5580.o 2014-11-16 23:10：省级医院专家会诊，建议1.CRRT治疗，小剂量肝素抗凝，2.大剂量滴注丙球。.o 血流动力学稳定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？.CRRT指针肾科 1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血

5、pH7.20 血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl)非肾科 1.急性肺水肿 2.慢性心力衰竭 3.严重液体超负荷 4.严重水电解质紊乱 5.药物中毒 6.其他毒物中毒 7.严重乳酸酸中毒 8.横纹肌溶解综合症 9.肝性脑病 10.重症肌无力 11.急性溶血 12.急性重症胰腺炎 13.急性呼吸窘迫综合征 14.多器官功能衰竭 15.脓毒血症休克 .2014-11-18.2014-11-18.2014-11-18.2014-11-22.2014-11-22.2014-11-22.o 2014-11-24患者病情好转，转呼吸科继续治疗。.2014-11-30.2014-11-30.o 2014-12-01好转出院。.妊娠期急性脂肪肝概况o 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急而凶险，发病率约为1/1万，大多数发生在妊娠晚期（35-40周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。.妊娠期急性脂肪肝临床特点o 妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸；o 肝功能异常，低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主；o 白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍；o 无肝