护理记录讨论

1、护理疑难病例讨论 姓名：郭婵英 性别：女， 年龄： 67 岁 住院号： 199663 时间： 2008 年 8 月 10 日 5PM地点：内二办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员：主讲人：陈春燕责任护士黄晓君进行病情介绍：患者郭婵英，女， 67 岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。 彩超示胆囊炎，胆囊多发结石，脂肪肝；查血糖为 25.8 毫摩尔每升，尿糖（ 3+），尿酮体（ 3+ ），肾功 能示 TCO2 下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体 T36.5 ， P80次/分，R20, Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论：李小瑜主

2、管护师发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法 如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。林绍英主管护师发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的 颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口 并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁陈贤枝护师发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的

3、症状及防治措施，建议患者穿宽松的 棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注 射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。郑瑜文护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并 要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准 确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染， 随时监测尿糖，尿酮体的变化。杨晓佳护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理， 平时

4、我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要 多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。陈春燕护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责 任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作：1 酮症酸中毒急性发作期，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，定时监测血糖的变化，配合医生做好抢救；2 护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理 ， 3 做好糖尿病相关识的宣教 ；4 主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助， 多关心病人患者，要求家属留陪，防止摔倒；希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识

5、，提高护理质护理疑难病例讨论姓名：黄德发 性别：男 年龄： 80 岁 住院号： 199586籍贯：湖北荆洲 职业：售货员 婚否：已婚时间： 2009 年 4 月 30 日 5PM地点：内二办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：陈春燕责任护士林绍英进行病情介绍 ：今天我们对一例 “2型糖尿病并高血压 、肝癌 ”的患者进行护理病案讨论 。 患 者黄德发，男， 80 岁，因多尿、多饮、消瘦 1年余，发现上腹部包块 1 周，恶心呕吐 3 天，门诊肝脏 CT 示：肝内多发占位性病变，以 “2型糖尿病并高血压、肝癌 ”收住。入院时神志清楚，精神、食欲差，诉上腹 部不适，入院查体：T36.2

6、76;C, P120次/分，R20次/分，BP160/100mmHg ;既往有高血压病史。入院后 给予抗感染、营养神经、支持、对症治疗。现根据患者病情开展讨论：李小瑜主管护师发言：患者因为多次呕吐，体液不足的症状很明显，我们要准确记录每次呕吐的颜色、性 质和量，为医生正确补充液体量提供依据;要加强病房巡视，呕吐时及时通知医生，遵医嘱给予止吐及支 持治疗;呕吐后要及时清理，更换污被服，开窗通气，避免恶性刺激。张娟萍护师发言：患者自己不知道肝癌的真实病情，我们在与患者沟通的时候要注意保密，避免在患者床 边谈及病情以及其它一些不良刺激，另外患者疼痛难以耐受时要及时通知医生给予镇痛处理，以减轻患者 的

7、痛苦。黄晓君护师发言：患者做肝脏穿刺后有出血的危险，当班护士要严密观察生命体征的变化，遵医嘱及时使 用止血的药物，每班均要认真观察穿刺部位有无渗液、渗血，及时更换敷料。江晓红护士发言：患者缺乏糖尿病相关知识及保健措施，我们要做好健康宣教，告知正确的糖尿病饮食知 识，使其及家属了解糖尿病的相关并发症，加强自我保护，指导患者正确服药，使其树立战胜疾病的信心。陈春燕护士长总结发言：该患者的病情比较复杂也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心 和高度的警惕性、还要有一定预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1 每班护士一定要经常病房巡视，与病人及家属作好交流，发生病情变化时

8、及时通知医生;2 责任护士要做好患者的心理护理，配合医生对患者隐瞒真实的病情，以取得患者的配合，帮助其树立战胜疾病的信心;3 配合家属做好患者的生活护理; 4 做好患者的健康宣教工作。希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量。护理疑难病例讨论姓名：吴亚萍 性别：女年龄： 50 岁住院号： 221747时间： 2010 年 5 月 10 日 5PM地点：内二办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：陈春燕责任护士黄晓君进行病情介绍：患者吴亚萍，女，50岁，于 2005 年 5月 11日 1AM 平车入院，因“上腹胀痛一月加重二天”收住，入院时患者神志清楚，呈贫血貌，面色灰暗，皮肤及巩膜轻

9、度黄染，腹部隆起， 精神差。查体：T363C, P105次/分，R21次/分，BP80/70mmHg。辅助检查：彩超示肝内多发性实质性占 位性病变，原发性肝癌并癌栓形成；肝脏 CT 显示，肝脏巨大占位性病变，肝癌并肝内多发子灶，肝右叶 局部破裂出血。于 15/5 日行肝动脉造影 +灌注化疗 +栓塞治疗。现根据患者病情开展讨论：林绍英护师发言： 患者肝破裂导致出血，生命体征不稳定，应嘱患者绝对卧床休息，严密观察生命体征的 变化，必要时给予心电监护；床上大小便，观察大便的颜色、性质和量并保持肛周的清洁。陈贤枝护师发言：患者因为感染持续发热，我们准确监测体温的变化，并做好记录，高热时随时测量并及 时

10、通知医生做好处理，行物理降温或药物降温时要注意保暖，出汗较多时协助患者更换衣裤，被单。张娟萍护师发言：患者拟于 15/5 日行肝动脉造影 + 灌注化疗 +栓塞治疗。术前要向病人及家属做好解释和宣 教，告知其介入治疗的必要性、方法和效果，减轻患者对手术的疑虑，配合手术治疗；饮食要有过度，术 前要禁食 6 小时，术后要禁食 2-3 天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。术后 穿刺部位加压包扎止血，沙袋压迫 6 小时，保持穿刺恻肢体伸直 24 小时，各班要严密观察穿刺部位有无血 肿及渗血，观察足背动脉搏动是否良好。张俏玲护士发言：腹胀、腹痛与肝癌、腹水有关。我们要观察疼痛的时地间

11、、部位、性质并及时记录，及 时通知医生，根据医嘱进行处理；严格记录 24 小时出入量，必要时测量腹围；根据医嘱使用利尿剂，并观 察效果，监测电解质水平，防止发生电解质紊乱。陈春燕护士长总结发言：以上是大家结合病人病情进行的讨论，谈的很详细，针对大家的讨论我们对该病 人要完善如下的护理工作： 1 患者出血量多时行心电监测； 2 每班护士一定要经常病房巡视，严密监测患者 体温个血压的变化，有异常及时通知医生做出处理； 3 责任护士要做好患者的心理护理，以取得患者的配 合，帮助其树立战胜疾病的信心；配合家属做好患者的生活护理； 4 患者行行肝动脉造影 +灌注化疗 +栓塞 治疗前后当班护士要做好相关的

12、护理宣教。类似的病例在我们科室有很多，具有代表意义，希望大家通过 这次讨论能够提高为病人服务的质量，加深对本病护理的认识，提高护理质量。护理疑难病例讨论姓名：赖秀兰 性别：女， 年龄： 20 岁 住院号： 229497时间： 2013 年 10 月 18 日地点：护士站讨论目的：提高护理质量参加人员 ：洪彩霞 张雪玲 梁金梅 吴梅芳 陈海燕 汪敏玲 张燕宁 汤永仪 林程娴 梁华凤 梁清芬 谢如保 张群芳责任护士张雪玲进行病情介绍：患者赖秀兰，女，20 岁，诊断：结核性脑膜炎、腰椎结核、血行波散型肺结核，病史：半年前腰痛，活动受限，低热、盗汗，诊断为腰椎结核，自行服中药治疗，7 日前出现 头痛

13、，呕吐、意识模糊，大便失禁，尿潴留来院就诊，门诊以结核性脑膜炎收入院，给予留置导尿，持续低流量 吸氧，抗结核、脱水、营养神经治疗，一级护理，半流食。入院时T36.0， P82，Bp140/100mmgh ，形体消瘦，半昏迷状态，项强 5指，骶尾部5X8CM压红区。现病人T38.0 , P96, Bp160/100，骶尾部红润消失， 进食少，每日液体入量 3000ml，尿量3500ml左右，仍处于浅昏迷状态。现根据患者病情开展讨论：李小瑜主管护师发言：患者存在下列护理问题：皮肤完整性受损的危险，与意识模糊、半昏迷、大便失禁， 和长期卧床有关。营养失调，半昏迷状态，不能进食有关。应采取相应的护理措

14、施：给病人卧床休息，并 加用床栏，防止坠床。取平卧位，头部偏向一侧：防呕吐物造成窒息。定时翻身，并按摩受压部位，减轻 褥疮。做好口腔及皮肤护理，每日口腔护理两次，做好肛门及会阴部卫生。勤洗勤换，局部涂以保护兴润 滑油。饮食护理：对不能进食者给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的流质饮食。张娟萍护师发言：患者体温过高，与结核性脑膜炎等感染有关。应该采取护理措施，发热者每日测量四次，体温超过38.5 'C者，每4小时测量一次。过高时采用物理降温的方法。做好潜在并发症的护理，密切观察 病情变化。黄晓君护师发言：患者有感染的危险：留置导尿（泌尿系统感染），长期卧床（坠积性肺炎）。护理措施： 根据情况给予膀胱冲洗，每天做尿道口护理 2 次，保证液体入量，每天更换集尿系统，每周更换导尿管。 翻身时协助轻叩背部，促进痰液排除，做好口腔护理，防止口腔 感染 。江晓红护士发言：患者肢体活动受限（