急诊学习班病例讨论

1、急诊学习班病例讨论急诊学习班病例讨论急诊心脏病专业指南及进展研讨班急诊心脏病专业指南及进展研讨班病例讨论病例讨论 心脏病急诊的处理心脏病急诊的处理 循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚至院前至院前 各项指南已经纳入急诊处理的内容各项指南已经纳入急诊处理的内容 急诊处理更加注重效率急诊处理更加注重效率 如何在我国贯彻指南，如何与具体病人如何在我国贯彻指南，如何与具体病人的情况相结合，始终是重要的课题的情况相结合，始终是重要的课题 仍然存在一些未能解决的问题仍然存在一些未能解决的问题病例1 患者男性，患者男性，65岁，既往有高血压史，未正规治疗。岁，既往有高血压史，

2、未正规治疗。 突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生2小时到达某医院急诊室。小时到达某医院急诊室。 体检血压体检血压150/80mmHg。肺清，心率。肺清，心率104次次/分，齐，分，齐，无杂音。无杂音。 心电图检查发现心电图检查发现V1-V4ST段明显抬高，尚未出现明段明显抬高，尚未出现明显显Q波。波。 心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速CK-MB和和TnI检检测均正常。测均正常。问题问题1当地医院没有急诊当地医院没有急诊PCI的能力。若考虑的能力。若考虑PCI需转运到另外一家三级甲等医院，路途需转运到另外一家三级甲等医

3、院，路途大约需要小时。此时患者的处理应该：大约需要小时。此时患者的处理应该：A.立即转运至可行急诊立即转运至可行急诊PCI的医院的医院B.立即就地溶栓立即就地溶栓C.与家属商量确定如何办与家属商量确定如何办STEMI：溶栓还是：溶栓还是PCI荟萃分析（荟萃分析（23个试验，个试验，7799例患者）例患者）STEMI：溶栓还是：溶栓还是PCI荟萃分析（荟萃分析（23个试验，个试验，7799例患者）例患者）STEMI：再灌注策略的选择再灌注策略的选择STEMISTEMI指南中关于溶栓和指南中关于溶栓和PCIPCI选择的图示选择的图示20042004年年STEMISTEMI指南关于溶栓和指南关于溶栓

4、和PCIPCI的建议的建议问题问题2由于患者家属犹豫不决，且存在经费问题，没有由于患者家属犹豫不决，且存在经费问题，没有进行再灌注治疗，在当地保守治疗。使用吗啡，进行再灌注治疗，在当地保守治疗。使用吗啡，硝酸甘油，低分子量肝素等。患者胸痛症状有硝酸甘油，低分子量肝素等。患者胸痛症状有所缓解。听诊肺底少许湿罗音，心率所缓解。听诊肺底少许湿罗音，心率116次次/分，分，齐。齐。A.静脉注射美托洛尔静脉注射美托洛尔5mg，以后视情况再用。，以后视情况再用。B.立即口服美托洛尔立即口服美托洛尔50mg。C.不使用不使用-阻滞剂阻滞剂治疗治疗:美托洛尔美托洛尔 15 mg iv，15 mins, 然后然

5、后 200 mg 每日，与安慰剂对照每日，与安慰剂对照入选入选:怀疑急性怀疑急性 MI (ST 改变或改变或 LBBB) 症状发生症状发生 24 h 以内以内排除排除:休克休克, 收缩收缩 BP 100 mmHg, 心率心率 50/min or II/III AV block主要终点主要终点:4周内（或出院前）死亡周内（或出院前）死亡 & 死亡死亡, 再再MI 或或 VF/心脏骤停心脏骤停 平均治疗和随访平均治疗和随访: 16 天天COMMIT: 试验设计试验设计COMMIT: 美托洛尔对住院期间死亡的作用 随机后日随机后日% 死亡死亡美托洛尔: 1776 死亡 (7.7%)安慰剂:

6、1798 死亡 (7.8%)1% (SE 3) relative risk reduction (2P=0.7)COMMIT: 结论结论l 再急性心肌梗死美托洛尔再急性心肌梗死美托洛尔 (15 mg iv,然后然后 200 mg 每日每日)并不明显减少住院期间死亡率并不明显减少住院期间死亡率l 美托洛尔使再梗的危险减少美托洛尔使再梗的危险减少5 / 1000 (P=0.001) 室颤的危险减少室颤的危险减少 5 / 1000 (P0.001)l 但美托洛尔使心原性休克的危险增加但美托洛尔使心原性休克的危险增加11/ 1000 (P0.00001), 主要是在第主要是在第 0-1天天l 在急性心

7、肌梗死，最好在病情稳定的患者中使在急性心肌梗死，最好在病情稳定的患者中使用用-阻滞剂（并长期使用）阻滞剂（并长期使用）20072007年年STEMISTEMI指南更新指南更新关于关于-阻滞剂的应用阻滞剂的应用问题问题3患者在治疗过程中突然意识丧失，两眼上翻，心电监患者在治疗过程中突然意识丧失，两眼上翻，心电监测为室颤，经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在测为室颤，经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果? A. 可达龙可达龙300mg，稀释，稀释10ml，静注，静注B. 可达龙可达龙150mg，稀释，稀释10ml，静注，静注C

8、. 可达龙可达龙300mg，不稀释，弹丸式静注后，不稀释，弹丸式静注后10ml冲洗冲洗D. 利多卡因，静注利多卡因，静注E. 其他其他胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用 胺碘酮用于改善电除颤无效的、院外发生的室速胺碘酮用于改善电除颤无效的、院外发生的室速/室室颤患者的除颤效果已经得到颤患者的除颤效果已经得到ARREST、ALIVE研究研究证实证实 院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上与院外发生的心脏骤停患者存在差异与院外发生的心脏骤停患者存在差异 在目前救治现状下，院内发生的电击除颤无效的室在目前救治现状下，院内发生的电击除颤无

9、效的室速速/室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应用的时机、剂量、方法还存在一些争议用的时机、剂量、方法还存在一些争议 关于胺碘酮在复苏中应用地位关于胺碘酮在复苏中应用地位静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实 ARRESTARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂。存活出院率无差别存活率优于安慰剂。存活出院率无差别 ALIVEALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因。存活出院率无差别院存活率优于

10、利多卡因。存活出院率无差别 另一项研究（另一项研究（Somberg JCSomberg JC等）证实治疗电转复等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因关于胺碘酮在复苏中应用地位关于胺碘酮在复苏中应用地位 20002000年年CPRCPR指南首次将胺碘酮列为首选抗指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的心律失常药物用于改善电击无效的VF/VTVF/VT（bb类）类） 20052005年年CPRCPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常指南中胺碘酮仍在抗心律失常药物中处于首选地位，其次可用利多卡药物中处于首选地位，其次可用利多卡因，尖端扭转室速可

11、用镁剂因，尖端扭转室速可用镁剂 关于胺碘酮在复苏中应用方法关于胺碘酮在复苏中应用方法 临床研究中剂量、方法临床研究中剂量、方法发生地点发生地点临床研究临床研究应用剂量和方法应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如无效，可重复，如无效，可重复，2.5mg/kg院外院外Skrifvars Skrifvars MB,et al.MB,et al.弹丸注射弹丸注射300mg300mg（50mg/ml50mg/ml）, ,继之继之快速输注林格氏液快速输注林格氏液200ml200ml，需要时，需要时，可追加胺碘酮可追加胺碘酮150

12、mg150mg关于胺碘酮在复苏中应用剂量关于胺碘酮在复苏中应用剂量2005年年CPR指南建议指南建议胺碘酮胺碘酮300mg300mg，iviv，需要时，可追加，需要时，可追加150mg150mg关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间院外发生心脏骤停临床研究提示：院外发生心脏骤停临床研究提示：院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseles

13、s ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623 研究背景研究背景胺碘酮改善短期复苏成功率胺碘酮改善短期复苏成功率胺碘酮改善复苏中的整体生存益处没有体现胺碘酮改善复苏中的整体生存益处没有体现院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别 目的：目的：比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对合用对24小时生存率、存活出院的影响小时生存率、存活出院的影响院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况结果：结果：院内心脏骤停后院内心脏骤停后24h

14、存活率三组间无差别存活率三组间无差别COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比回归分析显示胺碘酮与利多卡因比较减少生存的可能较减少生存的可能Rhonda S.et al.Crit Care Med 2006; 34:16171623院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况Rhonda S.et al.Crit Care Med 2006; 34:16171623胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因 两组首次接受两组首次接受除颤时间不同除颤时间不同，胺碘酮（，胺碘酮（8min）vs利卡利卡（6min），），P，但临床意义不同，但临床意

15、义不同 两组首次两组首次接受抗心律失常药物时间不同接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮，胺碘酮（14min）vs利卡（利卡（6min），），P180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。动脉瘤。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。一步损害。 高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensive urgen

16、cies）是高血压严）是高血压严重升高但不伴靶器官损害重升高但不伴靶器官损害高血压的急诊用药高血压的急诊用药JNC7高血压的急症用药高血压的急症用药治疗原则：治疗原则：静脉用、起效快静脉用、起效快 降压目标：安全、不危急的水平降压目标：安全、不危急的水平 （因高血压病人的血压自动调节曲线右移，短时间（因高血压病人的血压自动调节曲线右移，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足）内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足）数分钟数分钟-2小时：血压平均小时：血压平均25%（第（第1小时内降低小时内降低10，其后的，其后的23h再降低再降低15，以防出现脑低灌注）以防出现脑低灌注） -2-6小

17、时：至小时：至160/100mmHg血压达标，治原发病及并发症血压达标，治原发病及并发症JNC7 某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然后观察数小时后观察数小时 但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加 对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括联合用药，或对服药顺从性不好的患者重新启联合用药，或对服药顺从性不好的患者

18、重新启动治疗。这样也可获益动治疗。这样也可获益 最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确定几天后再次随诊定几天后再次随诊JNC7的警示的警示 不幸的是，不幸的是，“亚急症亚急症”这一术语会导致对许多严重但无并这一术语会导致对许多严重但无并发症高血压的过份积极治疗。静脉甚至口服大量给药以快速降发症高血压的过份积极治疗。静脉甚至口服大量给药以快速降压并非没有危险。口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致压并非没有危险。口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致低血压，有时发生在患者离开急诊室之后。服药顺从性仍然不低血压，有时发生在患者离开急诊室之后。服药顺从性仍然

19、不好的患者经常在几周内又来看急诊。好的患者经常在几周内又来看急诊。问题问题2如何处理患者的房颤？如何处理患者的房颤？A.立即电复律立即电复律B.静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮C.静脉使用西地兰静脉使用西地兰D.静脉使用地尔硫卓静脉使用地尔硫卓E.其他其他心律控制还是室率控制心律控制还是室率控制AFFIRM试验试验AFFIRM.NEJM.2002:1825E房颤的急诊处理策略房颤的急诊处理策略20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南 处理应集中于快速心室率的控制，将血处理应集中于快速心室率的控制，将血流动力学不稳定的房颤转复为窦律流动力学不稳定的房颤转复为窦律2006年年ACC/AHA/ESC

20、房颤指南房颤指南急诊药物控制心室率急诊药物控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用低血压和心衰患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南急诊药物控制心室率急诊药物控制心室率IIa类适应症类适应症其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房

21、颤的心室率于控制房颤的心室率房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特IIb类适应症类适应症房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮胺碘酮问题问题3 3拟用静脉胺碘酮控制房颤，同时应拟用静脉胺碘酮控制房颤，同时应A. 不特殊抗凝，仅阿司匹林口服不特殊抗凝，仅阿司匹林口服B. 低分子量肝素皮下注射后接华法林低分子量肝素皮下注射后接华法林C. 普通肝素后接华法林普通肝素后接华法林D. 直接口服华法林直接口服华法林

22、胺碘酮用于急性房颤胺碘酮用于急性房颤 转复（转复（IIa类推荐）类推荐） 控制心功能不全患者的室率（控制心功能不全患者的室率（I类推荐）类推荐） 该患者使用后即可控制心室率，也该患者使用后即可控制心室率，也可能转复。抗凝否？可能转复。抗凝否？2005AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 房颤持续房颤持续48小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝必须首先抗凝 不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓者不稳定，或食管超声证实没有血栓

23、 对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题 已经提到急诊处理的日程上已经提到急诊处理的日程上2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类适应症类适应症房颤超过房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前3后后4（）（）房颤超过房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（倍于正常），立即转复，同时给予普通肝素（倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限持资料有限48小时内血流动力学不稳定，直接电复

24、律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防IIa类适应症类适应症48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗险因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周周有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法周后转复，后接华法林至少林至少4周周心房颤动合并血栓栓塞的危险因素心房颤动合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危患者卒中和体循环栓塞的危险因素险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺