腔镜甲状腺外科手术初步探讨课件

1、腔镜甲状腺外科手术初步探讨第四军医大学唐都医院(yyun) 微创外科时代新篇章第一页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨手术手术(shush)适应症适应症p目前无统一手术标准；目前无统一手术标准；p相对手术适应症：相对手术适应症：p1.甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤5cm；p2.度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；p3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的3cm以内的分化型以内的分化型甲状腺癌；甲状腺癌；p4.美观美观(migun)意愿强烈；意愿强烈；第二页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨禁忌症禁忌症p1

2、.不能耐受麻醉、手术的；不能耐受麻醉、手术的；p2.凝血功能障碍的；凝血功能障碍的；p3.实性良性肿瘤实性良性肿瘤6cm的；的；p4.甲状腺炎急性期的；甲状腺炎急性期的；p5.3cm以上的甲状腺癌；存在以上的甲状腺癌；存在(cnzi)局部浸润的；明显颈部局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的；淋巴结转移的；p6.既往有颈部手术史、放射史的；既往有颈部手术史、放射史的；第三页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨一般一般(ybn)资料资料回顾性统计我科回顾性统计我科 2016年年4月份月份(yufn)2016年年6月份，经胸乳途径下甲状腺肿块切除月份，经胸乳途径下甲状腺肿块切除术术19例，年龄最大例

3、，年龄最大51岁岁 最小最小23岁岁 平均平均 30岁岁其中结节性甲状腺肿其中结节性甲状腺肿15例例 甲状腺癌甲状腺癌4例，包含微小癌例，包含微小癌3例例 ；甲状腺单侧腺叶甲状腺单侧腺叶/部分切除部分切除 14 例例 甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶/单侧叶单侧叶+峡部峡部5例例 颈部中央区淋巴结清扫颈部中央区淋巴结清扫5例例，侧颈部淋巴结清扫，侧颈部淋巴结清扫2例例肿块最大直径肿块最大直径4.8cm 最小直径最小直径0.3cm 平均直径平均直径1.6 cm 手术时间最长手术时间最长270分钟分钟 最短最短60分钟分钟 平均平均145分钟分钟术中出血量最多术中出血量最多80ml 最少最少10ml 平均

4、平均35ml术后引流时间最短术后引流时间最短2天，最长天，最长6天，天， 平均平均3.6天天术后并发症术后并发症 皮下出血皮下出血1例例 约约400ml，经加压包扎止血。，经加压包扎止血。术后声音改变术后声音改变1例（观察）例（观察）皮肤瘀斑皮肤瘀斑2例例 第四页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨术前准备术前准备(zhnbi)p常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADSTI-RADS分分类及颈部淋巴结情况；类及颈部淋巴结情况；p颈部颈部CTCT扫描显示肿块位置及周围组织关系；扫描显示肿块位置及周围组织关系；p甲功检查甲功检查(jinch)(

5、jinch)、喉镜检查、喉镜检查(jinch)(jinch)及术前常规检查及术前常规检查(jinch)(jinch)项目；项目；第五页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨手术过程手术过程p麻醉：全身麻醉：全身(qun shn)麻醉麻醉p体位：取体位：取“人人”形或形或“大大”形仰卧位；形仰卧位；p术中调整为头低脚高；术中调整为头低脚高；p体表标记体表标记第六页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨腔隙建立腔隙建立(jinl)p皮下注射膨胀液，生理盐水皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素肾上腺素1mg；p分离棒皮下建立预通路；分离棒皮下建立预通路；p皮瓣分离范围皮瓣分离范围:于颈阔

6、肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘；乳头肌外侧缘；p二氧化碳二氧化碳(r yng hu tn)扩充维持腔隙扩充维持腔隙 6-8mmHg第七页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨显露显露(xinl)颈白线，牵拉颈前肌群颈白线，牵拉颈前肌群第八页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨分离分离(fnl)甲状腺甲状腺第九页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)第十页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨镜下纳米镜下纳米(n m)炭注射炭注射第十一页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨镜下出血镜下出血(ch

7、xi)第十二页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨术后引流术后引流(ynli)第十三页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨争议争议(zhngy)p对于对于(duy)胸前区皮下分离，胸前区皮下分离，腔镜甲状腺手术是腔镜甲状腺手术是“微创微创”还是还是“巨创巨创”？第十四页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨参考参考(cnko)单孔经腋窝入路单孔经腋窝入路胸乳途径或双乳晕途径胸乳途径或双乳晕途径皮瓣分离面积84.1cm2157.5cm2术中出血量12.3ml23.6ml手术时间117min128min术后引流量85.6ml101.4ml第十五页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨改

8、进改进(gijn)方法方法p“直线型直线型”通道建立，皮下剥离器仅在胸骨通道建立，皮下剥离器仅在胸骨(xingg)凹前汇合，颈部上凹前汇合，颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线2cm；p使用加长使用加长Trocar，将，将Trocar至胸骨角水平；至胸骨角水平；p将切口上移；将切口上移；第十六页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨CO2 p充充气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；p腔镜甲状腺手术中其争议最大腔镜甲状腺手术中其争议最大p最常见并发症是皮下气肿，

9、最常见并发症是皮下气肿，大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；p皮下分离导致气体吸收面增大，间隙皮下分离导致气体吸收面增大，间隙(jin x)疏松导致严重的高碳酸血症疏松导致严重的高碳酸血症；p颈静脉压力为颈静脉压力为10mmHg，若气体压力大的颈静脉压，导致静脉血，若气体压力大的颈静脉压，导致静脉血回流；回流；第十七页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨p维持压力维持压力(yl)在在6-8mmHg p持续充气时间尽量控制在持续充气时间尽量控制在4小时以内小时以内p术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎p术后增加吸氧时间术后增加吸

10、氧时间第十八页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨出血出血(ch xi)-超声刀超声刀p超声刀的广泛应用，对于超声刀的广泛应用，对于3mm血管可直接切闭；血管可直接切闭；p对于腔镜下较为对于腔镜下较为(jio wi)粗壮的血管，可小功率，分区段，粗壮的血管，可小功率，分区段，“防洪防洪堤堤”式离断；式离断；p谨慎处理甲状腺上极血管；谨慎处理甲状腺上极血管；p胸前腔隙出血，可使用胸前腔隙出血，可使用“膨胀液膨胀液”灌注，灌注，局部加压包扎局部加压包扎；p术后引流持续观察；术后引流持续观察；第十九页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨喉返神经喉返神经(shnjng)及甲状旁腺保护及保留及甲

11、状旁腺保护及保留p腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在(cnzi)一定一定优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。p王存川回顾性分析了王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率为（为（3.6%）；）；p超声刀副热能辐射约超声刀副热能辐射约2mm,避免长时间，持续性使用；避免长时间，持续性使用；p精细被膜解剖、精细被膜解剖、1+X处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底；第二十页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手

12、术初步探讨分化型甲状腺癌腔镜治疗分化型甲状腺癌腔镜治疗(zhlio)的现状的现状p腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；p参考其他中心数据：年龄参考其他中心数据：年龄45岁；直径岁；直径3cm的分化型甲状腺的分化型甲状腺癌，未侵犯周围组织；无广泛的淋巴结转移，且无肿大相互癌，未侵犯周围组织；无广泛的淋巴结转移，且无肿大相互(xingh)融合的淋巴结；上纵隔及对侧颈部淋巴结肿大；美容意融合的淋巴结；上纵隔及对侧颈部淋巴结肿大；美容意愿强烈。愿强烈。p腺叶切除是腺叶切除是分化型分化型甲状腺癌最小治疗手段；甲状腺癌最小治疗手段；p常规

13、中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；p对于择区淋巴结清扫存在争议；对于择区淋巴结清扫存在争议；第二十一页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨其他其他(qt)p1.取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？ 乳头、乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外乳头、乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线下方与乳头垂线60进入乳头区域。进入乳头区域。 2.增加皮下分离区域是否增加感染风险？增加皮下分离区域是否增加感染风险？ 观察观察(gunch)患者体温与开放手术无明显差异；有关学者对比患者

14、体温与开放手术无明显差异；有关学者对比两者术后两者术后C-反应蛋白，无明显差异。反应蛋白，无明显差异。 3.胸前疼痛是否增加？胸前疼痛是否增加？ VAS评分无明显差别评分无明显差别 第二十二页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨小结小结(xioji)p甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。p“治病第一治病第一(dy)，美容第二，美容第二”。p积极的开拓新视野，合理的开拓新范围，达到安全、微创积极的开拓新视野，合理的开拓新范围，达到安全、微创、美容的效果。、美容的效果。p 第二十三页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术初步探讨 第二十四页，共二十五页。腔镜甲状腺外科手术