新生儿无创通气CPAP合理应用

1、新生儿无创通气CPAP合理应用l一、新生儿无创通气的基本概念l二、常用的几种CPAPl三、CPAP的使用l四、CPAP在不同疾病的临床应用l有创与无创通气的根本区别是人机连接界面选择方式的不同，凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工呼吸道进行机械通气的方式称为有创机械通气。l而通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工呼吸道的通气方式统称为无创通气。 无创通气 有创通气连接方式 鼻罩、面罩、喉罩 气管插管（切口）适应范围 轻-中症 中-重症压力/容量 辅助较低 辅助较高控制模式 压力控制 压力控制/容量控制主要优点 使用简单 通气效果肯定 对患儿影响小 适应症广 易脱

2、机 通气模式多主要缺点 易漏气 对患儿影响大 通气效果不肯定 并发症多 适用于轻症、早期经鼻气管插管经鼻气管插管鼻罩鼻罩CPAPl1、新生儿窒息复苏几种通气模式l 自动充气式气囊（250ml） 连接或不连接贮氧袋l 持续气流充气式复苏气囊 提供持续正压l T-组合复苏器（T-Piece） 提供持续正压（PEEP），另外可设置吸气峰压（PIP）值，提供间歇正压呼吸，FiO2可调。l 特点：复苏气囊安全阀设定的阀值为30-35cmH2O,病情平稳后所用压力15-20 cmH2O。T-组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊l2、经鼻持续呼吸道正压通气（NCPAP）l3、双水平持续气流通气（BiP

3、AP）l4、经鼻间歇正压通气（NIPPV）l5、同步化无创通气l双水平持续气流通气包括吸气相(高压相)和呼气相(低压相)，与CPAP相比可使患儿呼气阻力降低，更好地防止人一机对抗和二氧化碳储留，产生更好的呼吸支持作用。l在持续气流支持下自主呼吸时，如果BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP，如果高压和低压均为0，则为常压给氧。l高压吸气相压力设置：8-10cmH2Ol低压吸气相压力设置：4-6cmH2Ol触发同步l窒息后备通气l氧浓度可调、并监测显示l1.英国EME l2.阿拉丁 l3.史蒂芬F120 l4. 广东鸽子l5.气泡式CPAP 英国EME 阿拉丁 史蒂芬F120 广东鸽子产地 英

4、国 瑞士 北京 广东工作模式 CPAP CPAP IMV、CPAP CPAPPEEP调节 鼻塞实现 鼻塞实现 调节阀 调节阀CPAP压力 0-12 0-12 0-15（PEEP） 0-10（cmH2O） 15-60（吸气压） FiO2 21%-100% 21%-100% 21%-100% 21%-100%流量 0-10LPM 0-10LPM 0-15LPM 0-18LPM整机配套 主机、鼻塞 主机、鼻塞 主机、湿化器 一体化 和回路 压力监测 0-50 cmH2O 0-50 cmH2O -10-60 cmH2O 0-25 cmH2O压力显示 主柱数码 主柱数码 模拟 德国WIKE压力表FiO2

5、 监测 有 有 选配 选配压力调节 不够精确 不够精确 较精确 较精确 空氧混合器 双流量计混合器调整方式 连续可调 间隙可调FiO2 21-100% 30-95%精确度 3% 10%压力影响 不影响 影响流量影响 不影响 影响FiO2计算 直接调整 需计算报警系统 整体或差压报警 分开式/没报警l设有人工手动通气，空氧混合由双流量表调节，决定混合氧浓度，入吸气压（平台压可调）15-60cmH2O，吸气阀在手动通气时作为限压阀使用。l1.CPAP的适应证l2.CPAP的禁忌证l3.参数调节l4. CPAP呼吸支持的目标l5.最佳PEEP的确定 l6.参数设置中有关问题l7. CPAP副作用及应

6、用中注意问题l1.CPAP的适应证l(1)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度30。l(2)头罩吸氧时需要氧浓度40。l(3)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或(和)呼吸窘迫。l(4)早产儿呼吸暂停。l一般来说，RD患儿在用CPAP时，FiO23540都应气管插管、P应用S和机械通气。l2.CPAP的禁忌证l(1)进行性呼吸衰竭不能维持氧合，PaCO260rnmHg，pH7.25。l(2)先天畸形：先天性膈疝、气管一食管瘘、后鼻孔梗阻、腭裂等。l(3)心血管系统不稳定(低血压和心功能不全)。l(4)呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。l3.参数调节l(1)预调参数l将最初压力调到46cmH20；

7、l供气流量应大于通气量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为 57L/min，lFiO2 与给 CPAP 以前相同l1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化 l(2)调节方法调节方法l用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20；l同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg l若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气;l若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05; l当 Fi

8、02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力，直至降低到 2 3 cmH20 l(3) CPAP的撤离l当 CPAP 为23cmH20,病情稳定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧;lFi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量防止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩lCPAP所需FiO2和大气的氧浓度大致相等l患儿稳定，护理过程中可以脱开CPAP一段时间观察。l4. CPAP呼吸支持的目标l(1)呼吸窘迫不明显，呼吸频率下降，三凹征消失，胸廓正常l(2)

9、胸片：肺容积正常，透光度好转l(3)血气：PH7.25-7.45 PO2 50-70mmHg PaCO245-55mmHgl5.最佳PEEP的确定 l理论上最佳CPAP指氧合和通气最佳而未出现诸如心血管系统的副作用；当CPAP超过最高压力时，心输出量会出现下降。lCPAP的应用压力一般以46cmH2O开始，很少超过810cmH2O。l临床上以血气分析、胸部x线摄片等评估CPAP的最佳水平。l当肺容量减少或肺水肿时应增加压力；而当肺过度充气或有气体滞留时应降低压力。l在循环、肺脏可支持下，FiO260%， PaO260mmHg的最低PEEP水平，为最佳PEEP。 低水平 2-3 cmH2O 中水

10、平 4-7 cmH2O 高水平 8-15 cmH2O l新生儿一般不主张使用高PEEP（6-10 cmH2O），一般8 cmH2O以内。l患有阻塞性肺疾病，例如MAS或毛细支的婴儿应用应谨慎。l肺容量的监测方法（对PEEP设置的判断）l1、临床表现： 胸廓外形，肋间隙正常否，听诊肺野各部位呼 吸音强弱。l2、胸片（胸部CT） 肋间水平，膈肌水平，两肺透亮度及充气情况 ，要求膈肌7-8后肋水平。l3、呼吸力学监测lVT、PEEPi P-V环l6.参数设置中有关问题l（1）PEEP设置不当：l过低：肺泡萎陷，肺容量小l过高：肺充气过度，气压伤（气胸），心、肺循环影响，肺顺应性下降，PaCO2l（2

11、）FiO2 l可与用CPAP前相同，或初设0.40-0.60l根据血气调节,长时间高氧FiO20.50-0.60,尽早有创通气l无氧浓度监测的CPAP机,应注意血气PaO2、无创SPO2监测l（3）流量l充足流量保证通气压力，预防重吸入CO2，补偿口鼻漏气。l理论上CPAP的气体流量为：MV3-4，但由于鼻塞或口腔漏气，常需更大的气流量，以保证气道压及清除呼出的CO2。l新生儿 5-10L/minl婴儿 6-12 L/minl儿童 8-20 L/minl流量过低：肺不张，PaO2 PaCO2l流量过高：肺过度膨胀，顺应性，呼吸阻力，PaO2 PaCO2l7. CPAP副作用及应用中注意问题l（

12、1）正确掌握CPAP的应用时机： 早用！l评估病情，根据适应症早期应用，效果不佳时及时有创通气。RDS患儿，可适当放宽指征，一般FiO20.4-0.5 l不能维持PaO250-60mmHg时应用CPAP，在应用CPAP时，FiO20.40需考虑使用PS及有创通气。l根据患儿生理，病理特点，充分认识新生儿呼吸障碍趋势。l正确把握早期干预原则，即在原发疾病可能出现血气紊乱和临床呼吸衰竭前给予呼吸支持干预，而不必等待血气分析达到所谓紊乱标准，对早产、低出生体重儿尤其如此。l（2）CPAP应用效果判断l效果不佳原因分析：la.检查呼吸管路、鼻塞，脖子有无过度屈曲，呼吸道痰堵；加强护理，避免对无创通气难

13、度低，安全简单的误解。lb.参数调整办法：l低氧血症未被纠正： 肺容量小 PEEP； 肺泡弥散障碍时 FiO2； 通气障碍时 吸痰，VTlPaCO2异常分析： PaCO2 通气不足，保持气道通畅，流量 PaCO2 通气过度，镇静，减少刺激lc.原发疾病加重；ld.并发症出现：气漏l（3）副作用或并发症：la.主要并发症：气胸、低血压、吸入性肺炎lb.其他：面罩相关的皮损，压力及流量相关的鼻充血，干燥，胃胀气，漏气。lCPAP临床主要用于肺顺应性降低的肺部疾病:lRDSl肺水肿l肺出血l早产儿呼吸暂停l呼吸机撤离后的过渡PEEP（cmH2O） FiO2 流量（流量（L/min） PaO2mmhg/SPO2目标目标RDS 4-8 0.4-0.5 6-12 50-70/85-93%呼吸暂停 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%拔管后 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%新生儿肺炎 3-4 0.5-0.6 6-8 60-80/90-95%MAS 肺实变 4-7 0.6 6-10 80-100/95-98% 肺气肿 2-4 0.6 6-8 80-100/95-98%肺水肿/肺出血 6-8 0.6 6-12 60-80/90-95%湿肺 3-6 0.6 6-8 60-8