国外医疗保障制度

1、1国外医疗保障制度国外医疗保障制度Dept. of Health Economics,NJMUlinzhenpingHealth Care System of the ForeignersHealth Care System of the Foreigners2一、医疗保障制度的概念一、医疗保障制度的概念 v医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。总和。v其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。其核心内

2、容是医疗资金的筹集、使用和管理。3二、医疗保障制度的形成和发展二、医疗保障制度的形成和发展v传统医疗制度传统医疗制度 v医疗互助和自愿医疗保险的兴起医疗互助和自愿医疗保险的兴起v政府参与医疗保险制度的建立政府参与医疗保险制度的建立4三、医疗保障制度模式分类三、医疗保障制度模式分类v我国学者通常按医疗费用筹集方式将医疗保我国学者通常按医疗费用筹集方式将医疗保障制度模式大致分为四种：障制度模式大致分为四种： （1 1）国家（政府）保险型）国家（政府）保险型（2 2）社会保险型）社会保险型（3 3）商业保险型）商业保险型（4 4）储蓄保险型）储蓄保险型5四、医疗保险制度模式比较四、医疗保险制度模式比

3、较（一）国家（政府）医疗保险模式（一）国家（政府）医疗保险模式 国家医疗保险或政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。6（一）国家（政府）医疗保险模式（一）国家（政府）医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：v（1 1）医疗保险基金绝大部分来源于税收）医疗保险基金绝大部分来源于税收v（2 2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），购买民办机构或私人医生的医疗

4、服务），医疗服务活动具有国家垄断性。医疗服务活动具有国家垄断性。7（一）国家（政府）医疗保险模式（一）国家（政府）医疗保险模式v（3 3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。福利性。v（4 4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。定程度的限制。v实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、实施这类模式的国家有：英国

5、、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联东欧国家等。北欧国家、前苏联东欧国家等。82 2、英国模式、英国模式 （1 1）基本模式）基本模式卫生主管部门卫生主管部门政政 府府病人病人医生医生医院医院税收税收 财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 穷人穷人 干预，价格干预，价格 0 工资工资 投资和投资和维护维护 消费消费服务服务 消费者消费者（全民）（全民）提供者提供者9国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医疗服务医疗服务体系体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实行政府统一实行政府统一管理。卫生部管理。卫

6、生部是英国医疗制是英国医疗制度的最高权力度的最高权力机构，下设地机构，下设地区和地段卫生区和地段卫生局，共三级。局，共三级。免 费 门免 费 门诊医疗、诊医疗、住 院 医住 院 医疗 和 药疗 和 药品 ， 但品 ， 但要 自 付要 自 付挂号费。挂号费。医疗服务分中医疗服务分中央、地区和地央、地区和地段初级三级组段初级三级组织。初级也称织。初级也称家庭或通科医家庭或通科医生服务。全国生服务。全国每个通科医生每个通科医生平均注册居民平均注册居民数为数为2200人。人。此外，还有私此外，还有私人医院（主要人医院（主要由私人保险支由私人保险支付 其 医 疗 费付 其 医 疗 费用）。用）。私人私人

7、医疗医疗保险保险自 愿 购自 愿 购买 者 。买 者 。(占总人占总人口的口的20%)目前，已有目前，已有30多家私人保险公多家私人保险公司，提供保险项目多达司，提供保险项目多达200余种，余种，主要分为三类：普通型；危急主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。病型和永久或长期型。10（2 2）评价）评价v优点：优点：v管理程序方便，费用控制较好（管理程序方便，费用控制较好（19791979年以来，年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在卫生支出占国民生产总值一直维持在6%6%左左右）。右）。 v公平性，无风险，计划配置资源；公平性，无风险，计划配置资源；v问题：问题：服务低效率，过度需

8、求，经费不足。服务低效率，过度需求，经费不足。11（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式v社会医疗保险，即由国家通过立法形式强社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称会医疗保险又称“法定医疗保险法定医疗保险”。医疗。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。供医疗服务和物质帮助。12（二）社会医疗保险模式（二）

9、社会医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：v（1 1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。v（2 2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。人收入的再分配，体现社会公平。v（3 3）社会医疗保险基金管理的基本原则是）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以以支定收，以收定支，收支平衡支定收，以收定支，收支平衡”13（二）社会医疗保险模式（二

10、）社会医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：v（4 4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。障基本医疗服务。v（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。v（6 6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者供者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。本、韩国等。142. 2. 德国模式德国模式（1 1）基本模式）基本模式医疗保险组织医疗保险组织(区域、行业区域、行业)代表委员会代表委员会消费者消

11、费者医生医生医院医院管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者 德国社会医疗保险模式结构德国社会医疗保险模式结构 15国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制基金基金使用使用医疗医疗服务服务体系体系目前目前享受享受人数人数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定义月税前收入低于法定义务标准（务标准（1998年西部是年西部是6300马克，东部是马克，东部是5250马克）的雇员、无固定马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、收入的雇员配

12、偶和子女、退休人员、失业者、自退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。生和就业前的实习生。主 要 来 源主 要 来 源雇 主 和 雇雇 主 和 雇员 ， 政 府员 ， 政 府不 拨 款 。不 拨 款 。全 国 没 有全 国 没 有统 一 的 保统 一 的 保费率费率(平均平均为为13.5%),雇 主 和 雇雇 主 和 雇员各一半。员各一半。缴 费 基 数缴 费 基 数有上下限。有上下限。（西部（西部620-6375马克马克/月月 ；东部；东部520-5250马马克克/月）月）实行分散实行分散管理，缴管理，缴费率由各费率由各经办机构经办机构自行确定。自行确

13、定。鼓励竞争。鼓励竞争。经办机构经办机构按地区、按地区、职业和行职业和行业共分业共分8类：类：地方、企地方、企业、手工业、手工业、农业、业、农业、职员、工职员、工人、海员、人、海员、联邦旷工联邦旷工保险局保险局投保人自投保人自由选择保由选择保险机构；险机构；保险机构保险机构与医疗服与医疗服务提供方务提供方签订合同，签订合同，并支付医并支付医疗费用。疗费用。一般情况一般情况下，被保下，被保险人无需险人无需支付费用，支付费用，即所谓的即所谓的“实物原实物原则则”医生分医生分住院和住院和诊所医诊所医生；诊生；诊所治疗所治疗和住院和住院治疗分治疗分开。病开。病人首先人首先到诊所到诊所就诊，就诊，医院不

14、医院不直接接直接接受门诊，受门诊，接受由接受由诊所转诊所转来的病来的病人人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人、务员、法官、军人、自由职业者、以及自由职业者、以及税前收入高于法定税前收入高于法定义务标准的雇员义务标准的雇员)16（2 2）评价）评价问题：问题：v医疗消费的不合理：医疗消费的不合理： v预防服务重视不够；预防服务重视不够；v医疗费用增长过快。医疗费用增长过快。17（三）商业性医疗保险模式（三）商业性医疗保险模式v商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场

15、法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。上自愿买卖，故也称自愿保险。v医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在管理体制上属于市场体制型。在管理体制上属于市场体制型。v卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。v其代表性国家有美国、菲律宾等。其代

16、表性国家有美国、菲律宾等。181 1、商业性医疗保险的主要特征、商业性医疗保险的主要特征：v（1 1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外）社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失；事故造成的经济损失；v（2 2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；约关系，双方履行权利与义务；191 1、商业性医疗保险的主要特征：、商业性医疗保险的主要特征：v（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）v

17、（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，关系由市场调节，适应社会多层次需求。适应社会多层次需求。v（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。保险费用。202 2、基本模式、基本模式 （美国）（美国）民

18、间保险组织民间保险组织联邦政府联邦政府雇员或投保人雇员或投保人医生医生医院医院雇主雇主减税支持减税支持 第三方第三方保险金保险金 扣工资扣工资 直接交保险金直接交保险金按服务补偿按服务补偿 限额消费限额消费按成本补偿按成本补偿 消费消费 服务服务 消费者消费者 支付部分费用支付部分费用 提供者提供者 阀门阀门 民间保险模式结构民间保险模式结构21国国家家参保范围参保范围筹筹 资资管理体制管理体制医疗待遇医疗待遇目前目前享受享受人数人数美美国国商业商业医疗医疗保险保险（目（目前有前有1800家）家）非非营营利利性性 营营利利性性 社会社会医疗医疗保险保险 医疗医疗照顾照顾制度制度医疗医疗救助救助

19、制度制度免费免费医疗医疗制度制度医疗保险体系医疗保险体系参保者参保者主要来源于参加主要来源于参加者缴纳的保费者缴纳的保费民间保险公司民间保险公司如如1930年创立年创立的蓝盾（门诊）的蓝盾（门诊）和蓝十字（住和蓝十字（住院），免缴院），免缴2%的保险税的保险税一般情况下，一般情况下，投保人不再自投保人不再自付医疗费用付医疗费用10700万人万人参保者参保者参加者缴纳的参加者缴纳的保费保费私人保险私人保险 公司公司“共同保险共同保险”5400万人万人1 9 6 5 年 实 施年 实 施老年医疗保老年医疗保险法险法规定对规定对象是象是65岁以上岁以上的老人的老人主要来自雇主和雇主要来自雇主和雇员缴

20、纳的社会保险员缴纳的社会保险税中的税中的1.45%卫生与人类服卫生与人类服务部社会保障务部社会保障署直接管理署直接管理住院和住疗养院住院和住疗养院以及接受专职护以及接受专职护士服务的康复费士服务的康复费用；社保基金支用；社保基金支付付80%3800万人万人安全法安全法规规定对低收入、定对低收入、失业和残疾人失业和残疾人群等群等所得税；联邦所得税；联邦（50%）、州）、州(35%)和市和市(15%)共同负担共同负担政府政府程度不等的、程度不等的、部分免费部分免费3700万人万人主要对象是印主要对象是印第安人和阿拉第安人和阿拉斯加州的少数斯加州的少数民族。民族。政府政府卫生与人类服务卫生与人类服务

21、部印第安人卫生部印第安人卫生服务办公室领导服务办公室领导免费免费约约100万人万人223 3、评价、评价v社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。突出弊病。v存在较严重的不公平现象。存在较严重的不公平现象。23（四）储蓄医疗保险模式（四）储蓄医疗保险模式v储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。v这种

22、类型的国家是新加坡、马来西亚、印度这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。尼西亚等发展中国家。 241 1、特点：、特点：v（1 1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。v（2 2）储蓄保险是以家庭为单位）储蓄保险是以家庭为单位“纵向纵向”筹资，筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。v（3 3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于

23、提高）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。尽可能地减少浪费。v（4 4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的与老年人之间在费用负担上的“代沟代沟”。）252 2、新加坡保健储蓄计划介绍：、新加坡保健储蓄计划介绍： v1983年年7月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。v其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗其基本目标是：保障

24、新加坡人的基本住院医疗需求。需求。v特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病。保门诊，保大病不保小病。 26国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹资筹资管理体制管理体制基金使用基金使用医疗服务体医疗服务体系系新新加加坡坡保健保健储蓄储蓄计划计划医保医保双全双全计划计划保健保健储蓄储蓄基金基金雇员雇员雇主雇主工资的工资的6-8%；雇；雇员和雇主各一半。员和雇主各一半。账户有最高和最账户有最高和最低限额。低限额。个人医疗储个人医疗储蓄账户归个蓄账户归个人所有，计人所有，计息，可以继息，可以继承。承。支付本人及家支付本人及家庭

25、成员的住院庭成员的住院和部分昂贵的和部分昂贵的门诊检查及治门诊检查及治疗费用疗费用雇员雇员雇主雇主从参加者的账户从参加者的账户中提取少量费用。中提取少量费用。根据年龄不同而根据年龄不同而不同，每月保费不同，每月保费从从1-11新元不等。新元不等。中 央 公 积中 央 公 积金局负责，金局负责，统筹使用。统筹使用。重病住院重病住院的医疗费的医疗费用，支付用，支付扣除保健扣除保健储蓄计划储蓄计划后的后的80%。无力支无力支付医疗付医疗费用的费用的穷人穷人政府设立的政府设立的救济基金救济基金保健基金保健基金委员会委员会穷人向基穷人向基金委员会金委员会申请申请分综合诊所和分综合诊所和医院两级。诊医院两

26、级。诊所经费主要来所经费主要来自政府补贴，自政府补贴，负责辖区内的负责辖区内的医疗、预防保医疗、预防保健并负责向医健并负责向医院介绍病人。院介绍病人。医院对由综合医院对由综合诊所转来的病诊所转来的病人提供服务。人提供服务。工作人员是政工作人员是政府雇员，拿固府雇员，拿固定薪水。病人定薪水。病人可以自由选择可以自由选择医院。医院。27（1 1）全民保健储蓄计划的筹资：）全民保健储蓄计划的筹资：筹资比例：筹资比例：v根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪金的金的6%8%。 小于小于3535岁，岁， 缴纳率为缴纳率为6%6%； 35354444岁，岁

27、， 缴纳率为缴纳率为7%7%； 4545岁及以上，岁及以上， 缴纳率为缴纳率为8%8%。v保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利息。息。28（1 1）全民保健储蓄计划的筹资：）全民保健储蓄计划的筹资：最高限额：最高限额： 3535岁以下的雇员每个月最高缴纳限额岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360360元，元， 3535至至4444之间的限额为之间的限额为420420元，元， 4545岁及以上最高缴纳限额岁及以上最高缴纳限额480480元。元。v个人保健户口存款规定最高限额为个人保健户口存款规定最高限额为1919，000000元，元，超出的部分转入公积金普通帐户。超出的部分转入公积金普通帐户。29（1 1）全民保健储蓄计划的筹资：）全民保健储蓄计划的筹资：最低限额：最低限额：v