心脏评估-2014

1、护理学院护理学院教学目的与要求：教学目的与要求：1. 掌握正常心脏的位置及心界掌握正常心脏的位置及心界2. 掌握第掌握第1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。 了解其增强、减弱的意义了解其增强、减弱的意义3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。4. 熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。正确测量血压，了解其变化的临床意义。右心室右心室心室舒张期心室舒张期心室收缩期心室收缩期心脏传导系统心脏传导系统o 视诊视诊o 触诊触诊o

2、 叩诊叩诊o 听诊听诊 第第2 2肋间肋间处相当于肺动脉段，其处相当于肺动脉段，其下第下第3 3肋间为心房耳部，肋间为心房耳部，第第4 4、5 5肋间为左室。肋间为左室。第第2 2肋间相当肋间相当于升主动脉和上腔静脉，于升主动脉和上腔静脉，第第3 3肋间以下为右房；肋间以下为右房； o心前区外形心前区外形 o心尖搏动心尖搏动 o心前区异常搏动心前区异常搏动 心前区隆起心前区隆起 心前区隆起心前区隆起主要见于某些先天性心脏病或儿童时期主要见于某些先天性心脏病或儿童时期患有风湿性心脏病伴有右心室增大者患有风湿性心脏病伴有右心室增大者成人有大量心包积液成人有大量心包积液 心前区饱满心前区饱满 o正常

3、心尖搏动正常心尖搏动第五肋间，左锁骨中线内第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm位置、强弱、范围位置、强弱、范围o正常心尖搏动正常心尖搏动位置、强弱、范围位置、强弱、范围D 位置的变化位置的变化 心脏疾病心脏疾病 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病左室大左室大左下移位左下移位右室大右室大向左移位向左移位左右室大左右室大左下移位左下移位D 强弱和范围的变化强弱和范围的变化 生理情况生理情况 病理情况病理情况减弱：减弱：胸壁增厚、肋间隙变窄胸壁增厚、肋间隙变窄增强：增强：胸壁变薄、肋间隙变宽胸壁变薄、肋间隙变宽 剧烈运动、情绪激动剧烈运动、情绪激动减弱减弱：心肌病变、心包积液、

4、心肌病变、心包积液、 左侧胸腔积液、积气、左侧胸腔积液、积气、 肺气肿肺气肿增强增强：左心室肥大左心室肥大、甲亢、甲亢、 发热、贫血发热、贫血抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动o右室肥大右室肥大胸骨左缘肋间或剑突下搏动胸骨左缘肋间或剑突下搏动o肺动脉高压肺动脉高压胸骨左缘第肋间搏动胸骨左缘第肋间搏动o粘连性心包炎粘连性心包炎负性心尖搏动负性心尖搏动o心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 o震颤震颤 o心包摩擦感心包摩擦感 是反映心室肥大的可靠体征是反映心室肥大的可靠体征 o 心尖心尖左心室肥大左心室肥大o 心前区心前区右心室肥大右心室肥大 抬举性搏动抬举性搏动o见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病见于

5、心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病o分类：分类：有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤收缩期收缩期舒张期舒张期连续性连续性胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间先天性肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间室间隔缺损心尖部风心病二尖瓣狭窄胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭部位：部位：胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间特点：特点：坐位前倾或呼气末明显坐位前倾或呼气末明显临床：临床：急性心包炎急性心包炎o叩诊方法叩诊方法 o正常心界正常心界 o浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 遵循一定顺序遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序心脏叩诊的顺序 由外向内由外向内先左后右先左后右由下而上由下

6、而上右界右界（）（）肋间肋间左界左界（）（）左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8-10cm8-10cm 第第2 2肋间肋间处相当于肺动脉段，其处相当于肺动脉段，其下第下第3 3肋间为心房耳部，肋间为心房耳部，第第4 4、5 5肋间为左室。肋间为左室。第第2 2肋间相当肋间相当于升主动脉和上腔静脉，于升主动脉和上腔静脉，第第3 3肋间以下为右房；肋间以下为右房； 心上界：心上界：相当于第相当于第3 3肋肋骨前端下缘水平，其上骨前端下缘水平，其上即第即第2 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，

7、称室交接处向内凹陷，称为为心腰心腰。 下界下界由右室及左室心尖由右室及左室心尖部组成。部组成。o心外因素o心脏本身病变心脏本身病变 1.左心室增大左心室增大n特点：心左界向特点：心左界向左下左下扩展扩展n临床意义：常见于主动脉瓣关闭不临床意义：常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病全、高血压性心脏病2. 右心室增大右心室增大n特点特点n轻度增大轻度增大心左界叩诊不增大心左界叩诊不增大n显著增大显著增大相对浊音界向相对浊音界向左左、右扩大、右扩大 n临床意义临床意义n肺心病等肺心病等3. 双心室增大双心室增大n特点：心浊音界向两侧扩大，且特点：心浊音界向两侧扩大，且左界向左界向左下左下扩大，称普

8、大型心。扩大，称普大型心。n临床意义：常见于扩张型心肌病、临床意义：常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。重症心肌炎、全心衰竭。普大型心普大型心4.左心房与肺动脉扩大左心房与肺动脉扩大5.心包积液心包积液心脏检查-听诊heart examination auscultation听诊方法：听诊方法：检查环境宜安静；检查环境宜安静；听诊器：钟型、听诊器：钟型、膜型；体位：仰卧位或坐位膜型；体位：仰卧位或坐位适于听取低调声音，如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音 机制：机制：心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血 流方向传导至胸壁不同部位，于体表 听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 o

9、二尖瓣区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；o 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；o 主动脉瓣区：主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；o 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；o 三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间 心脏瓣膜区听诊的顺序心脏瓣膜区听诊的顺序o心率心率 o心律心律 o心音心音 心率心率q正常成人：正常成人：次分次分q心动过速：心动过速：成人次分成人次分婴幼儿次分婴幼儿次分q心动过缓：心动过缓：次分次分o心律心律 期前收缩期前收缩 心房颤动心房颤动: : 在规则心律基础上在规则心律基础上, ,突然提前出现一次心突然提前出

10、现一次心跳跳, ,其后有一较长间歇其后有一较长间歇o心律心律 期前收缩期前收缩 心房颤动心房颤动: : 心律绝对不规则心律绝对不规则第一心音强弱不等第一心音强弱不等脉率少于心率脉率少于心率 脉搏短绌脉搏短绌 o心音心音 第一心音、第二心音、第三心音第一心音、第二心音、第三心音(S3)(S3)、和第四心音、和第四心音(S4) (S4) 第一二心音机制第一心音出于心室收第一心音出于心室收缩开始，主要由二尖缩开始，主要由二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振瓣叶突然紧张引起振动而产生。动而产生。p第一心音第一心音 o 1.1.音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz

11、)；o 2.2.强度较响；强度较响；o 3.3.性质较钝；性质较钝；o 4.4.历时较长历时较长( (持续约持续约0.1s)0.1s)；o 5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；o 6.6.心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰第一二心音机制第二心音心室舒张第二心音心室舒张开始，主要由主动开始，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣突脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜然关闭引起的瓣膜振动所产生。振动所产生。p第二心音第二心音 o 1.1.音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；o 2.2.强度较强度较s1s1为低；为低；o 3.3.性质较性质较s1s1清脆；清脆；o 4.4.历时较短历时较短(0.08s

12、)(0.08s)；o 5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；o 6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。 第一心音第一心音 第二心音第二心音 音调音调 低低 高高 强度强度 响响 较较 S1低低 性质性质 低钝低钝 清脆清脆 所占时间所占时间 较较长，持续约长，持续约 0.1s 较短，持续约较短，持续约 0.08 s 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 同时出现同时出现 之后出现之后出现 听诊部位听诊部位 心尖部最清晰心尖部最清晰 心底部最清晰心底部最清晰 p第三心音第三心音 1.1.音调低音调低( (50Hz)50Hz)；2.2.强度弱；强度弱；3.3.性质重性质重浊而低钝，似为浊而

13、低钝，似为s2s2之回声；之回声；4.4.持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)；5.5.心尖部及其内上方听诊较清心尖部及其内上方听诊较清晰；晰；6.6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.7.一一般在呼气末较清楚。般在呼气末较清楚。第四心音第四心音 s4s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在听诊特点是低调、沉浊、很弱，在slsl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。之前。听诊部位在心尖部及其内侧。（一（一) 心音强度改变心音强度改变影响影响S1心音强度的主要因素：心音强度的主要因素：n胸壁厚度、肺含气

14、量胸壁厚度、肺含气量n心室收缩力与收缩速率心室收缩力与收缩速率n心室充盈情况与瓣膜位置心室充盈情况与瓣膜位置n瓣膜完整性与活动性瓣膜完整性与活动性n增强增强二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 P-R间期缩短：间期缩短：心动过速心动过速心室收缩力加强心室收缩力加强 ：甲亢、发热甲亢、发热 n减弱减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全P-R间期延长间期延长心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等心肌梗死、左心衰竭等n强弱不等强弱不等心房颤动心房颤动频发室性早搏频发室性早搏度房室传导阻滞度房室传导阻滞大炮音大炮音(cannon sound) 影响影响S2 强度的主要因素：强度

15、的主要因素：n主动脉、肺动脉内压力主动脉、肺动脉内压力n血压的高低血压的高低n半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性o A2增强：增强：高血压、高血压、主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化o P2增强：增强：二尖瓣狭二尖瓣狭窄、先天性心脏病窄、先天性心脏病（如房间隔缺损、室（如房间隔缺损、室间隔缺损）、左心衰间隔缺损）、左心衰竭竭o A2减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。全、主动脉瓣粘连或钙化。o P2减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全不全 oS1、S2同时增强同时增强n心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血心脏收缩

16、增强：运动、情绪激动、贫血oS1、S2同时减弱同时减弱n心肌严重受损：心肌炎、心肌病心肌严重受损：心肌炎、心肌病n循环衰竭：休克循环衰竭：休克n心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿 （二）心音性质改变（二）心音性质改变o 钟摆律（钟摆律（pendular rhythm）胎心律胎心律(embryocardia)n 特点：特点：S1失去原有的低钝性质，而与失去原有的低钝性质，而与S2相似，且多相似，且多有心率增快有心率增快，舒张期时限与收缩期几乎相等舒张期时限与收缩期几乎相等，极似，极似钟摆之钟摆之“di da声声” n 临床意义：临床意义：心肌严重受损

17、，心肌严重受损，主要见于急性心肌梗死、主要见于急性心肌梗死、重症心肌炎、末梢循环衰竭等重症心肌炎、末梢循环衰竭等（三）心音分裂（三）心音分裂splitting of heart sounds o S1分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大而形成而形成o S2分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大而形成加大而形成 1. S1分裂分裂o 生理情况生理情况n 见于少数儿童和青年见于少数儿童和青年o 病理情况病理情况n 电延迟：电延迟：右束支传导阻滞右束支传导阻滞n 机械延迟：机械延迟：右心衰竭、肺动脉高压右心衰竭、肺动脉高压 2

18、. S2分裂分裂o 生理分裂生理分裂（physiologic splitting）n 特点：深吸气末可以听到特点：深吸气末可以听到S2分裂，呼气时又成为单分裂，呼气时又成为单一的一的S2n 临床意义：多见于儿童和青年临床意义：多见于儿童和青年 1 2 1 A2P2o 通常分裂（通常分裂（usual spilitting）n 肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等n 主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等室间隔缺损等1 A2P2 1 A2

19、P2o 固定分裂（固定分裂（fixed splitting）n 特点：特点：S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定两个成分的时距相对固定n 临床意义：常见于较大的房间隔缺损临床意义：常见于较大的房间隔缺损1 A2P2 1 A2P2o 反常分裂反常分裂（paradoxical splitting）逆分裂（逆分裂（reversed splitting）n 特点：特点：P2在前，在前，A2在后，吸气时分裂变窄，呼气在后，吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。时分裂加宽。n 临床意义：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣临床意义：见于完全性左束支传导阻滞

20、、主动脉瓣狭窄等。狭窄等。 1 P2A2 1 2定义定义指在原有心音之外，额外出现的病理性附加指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。心音。 o 一个附加音，构成三音律（一个附加音，构成三音律（triple rhythm）o 少数为两个附加音，构成四音律（少数为两个附加音，构成四音律（quadruple rhythm）（一）奔马律（一）奔马律（gallop ）舒张早期奔马律舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop rhythm)S1+S2+额外心音，心率额外心音，心率100次次/分钟分钟o听诊特点：音调较低；强度较弱；额外心音出现听诊特点：音调较低；强度较弱；额外心音出

21、现S2后；心尖部听诊最清晰；呼气末明显，吸气时减后；心尖部听诊最清晰；呼气末明显，吸气时减弱。弱。o临床意义：临床意义：心肌严重受损的标志心肌严重受损的标志（二）（二） 开瓣音开瓣音（opening snap,OS）二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音o 特点：舒张早期特点：舒张早期(S2后后0.07s) ；音调较高；音调较高, 短短促，呈拍击音；听诊部位在胸骨左缘第促，呈拍击音；听诊部位在胸骨左缘第4肋间；肋间；呼气时增强。呼气时增强。o 临床意义：临床意义：可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件 （三）（三） 心包扣击音：心包扣击音：缩窄性心包炎缩窄性心包

22、炎（四）肿瘤扑落音：（四）肿瘤扑落音：心房黏液瘤心房黏液瘤 医源性额外心音医源性额外心音1.人工起搏音人工起搏音n置入人工心脏起搏器置入人工心脏起搏器 2.人工瓣膜音人工瓣膜音n置换人工瓣膜（金属瓣膜）置换人工瓣膜（金属瓣膜） 定义定义o指心音和额外心音之外，由心室指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。常声音。o特点：持续时间较长，性质特异，特点：持续时间较长，性质特异，可以与心音分开或连续，甚至掩可以与心音分开或连续，甚至掩盖心音。盖心音。 （一）杂音产生的机制o血流加速形成旋涡血流加速形成旋涡剧烈运动、严重贫血、甲亢剧烈运动、严重贫血、

23、甲亢o器质性狭窄器质性狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等o相对性狭窄相对性狭窄心腔或大血管扩张心腔或大血管扩张o器质性关闭不全器质性关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全o相对性关闭不全相对性关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全o异常通道异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭o漂浮物漂浮物心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮（二）（二） 杂音听诊的要点杂音听诊的要点1.1. 部位部位最响部位最响部位病变部位病变部位2.2. 传导传导沿血流

24、方向、周围组织传导沿血流方向、周围组织传导3.3. 时期时期收缩期、舒张期、连续性收缩期、舒张期、连续性4.4. 性质性质音调、音色的不同音调、音色的不同5.5. 强度强度LevineLevine分级法分级法6.6. 体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响1. 1. 最响部位最响部位病变部位病变部位o 肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣肺动脉瓣o 主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣主动脉瓣o 心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣o 胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损室间隔缺损2. 传导传导二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全3. 时期S1S1S2收缩期杂音收缩期杂音o功能性杂音

25、功能性杂音柔和柔和o器质性杂音器质性杂音粗糙粗糙o心尖区收缩期心尖区收缩期吹风样吹风样杂音：二尖瓣关闭不全杂音：二尖瓣关闭不全o心尖区舒张期心尖区舒张期隆隆样隆隆样杂音：二尖瓣狭窄杂音：二尖瓣狭窄o主动脉瓣区舒张期主动脉瓣区舒张期叹气样叹气样杂音：主动脉关闭不全杂音：主动脉关闭不全o肺动脉瓣区连续性肺动脉瓣区连续性机器样机器样杂音：动脉导管未闭杂音：动脉导管未闭4. 性质性质5.强度强度影响因素：影响因素：n 狭窄程度狭窄程度n 血流速度血流速度n 压力阶差压力阶差n 心肌收缩心肌收缩力力强度强度强度强度强度强度强度强度Levine 6级分级法级分级法6. 与呼吸、体位、运动的关系与呼吸、体位

26、、运动的关系o体位体位n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全前倾坐位前倾坐位 n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧卧左侧卧 n二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位仰卧位 o呼吸呼吸o运动后杂音加强运动后杂音加强 （三）（三） 杂音的临床意义杂音的临床意义o器质性杂音有器质性病变o功能性杂音无器质性病变 生理性杂音生理性杂音 全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂音全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂音 有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音o收缩期杂音收缩

27、期杂音 o舒张期杂音舒张期杂音 o连续性杂音连续性杂音 二尖瓣区二尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 其他部位其他部位 常见于动脉导管未闭常见于动脉导管未闭 1. 收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区功能性功能性:相对性相对性:左心增大的二尖瓣相对性关闭不全左心增大的二尖瓣相对性关闭不全器质性器质性:二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n 听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度常在常在3级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。呼气时加强，左侧卧位时更明显。主动脉瓣区主

28、动脉瓣区功能性功能性:器质性器质性:主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n 特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴伴A2减弱。减弱。1. 收缩期杂音收缩期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区功能性功能性:相对性相对性:器质性器质性:肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄特点：收缩中期喷射性杂音，性质粗糙，常伴特点：收缩中期喷射性杂音，性质粗糙，常伴有震颤，强度在有震颤，强度在3/6以上，伴震颤并以上，伴震颤并P2减减弱。弱。1. 收缩期杂音收缩期杂音o三三 尖瓣区尖瓣区:o其他区域其他区域:室间隔缺损室间

29、隔缺损n 特点：胸骨左缘第特点：胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的肋间听到响亮而粗糙的全收缩期杂音，强度全收缩期杂音，强度3级以上，常伴有震颤，向级以上，常伴有震颤，向心前区传导。心前区传导。1. 收缩期杂音收缩期杂音2. 舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n 特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传导，常伴有震颤及导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。器质性器质性 杂杂 音音2. 舒张期杂音舒张期杂音o 特点：特点

30、：舒张中晚期隆隆样杂音，常无震颤，舒张中晚期隆隆样杂音，常无震颤，S1增强或开瓣音增强或开瓣音-常见于主动脉瓣关闭不全常见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性的二尖瓣狭窄引起的相对性的二尖瓣狭窄 功能性功能性o主动脉瓣区主动脉瓣区:主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n 特点：胸骨左缘第特点：胸骨左缘第3肋间舒张早期叹气样杂音，肋间舒张早期叹气样杂音，可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。屏气时杂音增强。2. 舒张期杂音舒张期杂音o 肺动脉瓣区肺动脉瓣区Graham Steell杂音杂音n听诊特点：舒张早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第听诊特点：舒张

31、早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第2 2肋间肋间听诊最响，向第听诊最响，向第3 3肋间传导，平卧位及吸气时增强。肋间传导，平卧位及吸气时增强。n临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等肺动脉高压等肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全。 2. 舒张期杂音舒张期杂音3. 连续性杂音连续性杂音o 特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区肋间，向上胸部和肩

32、胛间区传导，常伴有震颤。传导，常伴有震颤。o 临床意义：临床意义：常见于动脉导管未闭常见于动脉导管未闭心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction sound1.特点特点:胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间粗糙搔抓样与心肋间粗糙搔抓样与心跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩-心心室室-心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；坐位前倾时更明显坐位前倾时更明显2.心包摩擦音最常见于心包炎心包摩擦音最常见于心包炎n一级：一级：体力活动不受限制，一般体体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状力活动不引起症状n二级：二级：体力活动稍受限

33、制，一般体体力活动稍受限制，一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状力活动引起呼吸困难、心悸等症状n三级：三级：体力活动大受限制，一般轻体力活动大受限制，一般轻体力活动可引起心力衰竭体力活动可引起心力衰竭n四级：四级：体力活动能力完全丧失，休体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭的症状和体征息时仍有心力衰竭的症状和体征 脉搏o 脉率o 脉律o 紧张度o 强弱o 脉搏的波形（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：（一）脉压差增大所至的血管体征，表现： 1、毛细血管搏动征、毛细血管搏动征(capillary pulsation)： 用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻

34、压 病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替 现象。现象。 2、水冲脉、水冲脉(water hammer pulse)： 将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称称为水冲脉，又称Corrigan脉。脉。3、射枪音、射枪音(pistol shot): 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射射 枪时的声音。枪时的声音。4、Duroziez双重杂音：双重杂音： 将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力将听诊器体件置于股

35、动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、闭、 甲状腺功能亢进、严重贫血等甲状腺功能亢进、严重贫血等1、奇脉、奇脉(paradoxical pulse)： 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之 听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血 压较呼气时降低压较呼气时降低10mmHg以上。以上。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小

36、、血流减少所致的血管体征(二二) 脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：产生机制：产生机制：是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。o 正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。弱无显著变化。o 心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限

37、，气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。1、奇脉、奇脉(paradoxical pulse)： 2、 脉搏消失脉搏消失 (pulseless) 又称无脉症又称无脉症. 见于：严重休克多发性大动脉炎见于：严重休克多发性大动脉炎 3、 交替脉交替脉 (pulsus alternans) 指节律正常而强弱交替出现的脉搏指节律正常而强弱交替出现的脉搏 。 一般认为系左室收缩力强弱交替所一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，见于：左室衰竭。致，见于：左室

38、衰竭。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征4、脉搏短绌、脉搏短绌(pulse deficit)： 指脉率少于心率，见于心房颤动、频指脉率少于心率，见于心房颤动、频 发室早发室早5、 脱落脉脱落脉(dropped puLse): 度房室传导阻滞时度房室传导阻滞时,心房的激动不能心房的激动不能下传下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落脱落 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征 动脉壁的状态动脉壁的状态 正常人动脉壁光滑柔软，并有一

39、定弹性正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性 动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。仅硬，且有迂曲和呈结节状。血血 压压 (blood pressure，BP)测量方法：测量方法： 1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围围 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外外 接床边监护仪，自动显示血压数值。接床边监护仪，自动显示血压数值。 2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加）间接测量法，即目前广泛

40、采用的袖带加压压 法，此法采用血压计测量。血压计有汞法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为为 常用。常用。具体具体: 1) 病人休息病人休息5一一1omin，被测的上肢，被测的上肢 (一般一般 为右上肢为右上肢)肘部应与心脏同一肘部应与心脏同一 水平，上臂伸直并轻度外展。袖带水平，上臂伸直并轻度外展。袖带 气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，气囊部分对准肱动脉，缚于上臂， 袖带下缘应距肘弯横纹上袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。 2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压

41、听将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不得与袖带接触，不可塞在袖带下不可塞在袖带下。3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将消失再将 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，开后，开始缓慢放气。始缓慢放气。按按Korotkoff法分为法分为5期：期： 第第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第第3期：继而出现吹风样杂音期：继而出现吹风样杂音 第第4期：

42、然后声音突然变小而低沉期：然后声音突然变小而低沉 第第5期：最终声音消失为舒张压。期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为收缩压与舒张压之差为脉压脉压(pulse pressure)。血压判定标准血压判定标准1999年年WHO标准标准 理理 想想 血血 压：压： 120/80 mmHg 正正 常常 血血 压：压： 130/85 mmHg 正正 常常 高高 限限 ： 130-139/85-89 mmHg 高血压高血压级：级： 140-159/90-99 mmHg 高血压高血压级：级： 160-179/100-109 mmHg 高血压高血压级：级： 180/110 mmHg 脉脉 压压 差：差： 30-40mmHg 血压变动的意义血压变动的意义1. 高血压：高血压： 140/90mmHg 多见于原发性高血压多见于原发性高血压 亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上上 腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功功 能亢进、颅内压增高等。能亢进、颅内压增高等