护理文书书写规范及要求

1、 摒弃摒弃“无用功无用功” 表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、医护记录互补、统一统一把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人 一、护理文书的概念一、护理文书的概念 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求 五、体温单的要求五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容 八、手术清点记录要求八、手术清点记录要求国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：If something is If something is recoded t

2、hen is not recoded then is not happenhappen。就是说：如果某事没有被就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。n1.1.刑事或者民事伤害案件中刑事或者民事伤害案件中的证据的证据2.2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.医保付费凭据医保付费凭据4.4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据5.5.医疗损害赔偿诉讼医疗举医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证证的重要证n“”楣栏：楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日第一次写年月日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只写月日。），

3、以后只写月日。换新年度写年月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间一日内多次记录只写时间（24h24h制）。制）。0 0：0000始为第二日时始为第二日时间间n意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。态等。n皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。皮下出血等）。n静脉输液静脉输液: :通畅、不畅、脱落、完通畅、不畅、脱落、完毕等。毕等。l管路管路: :通畅、不畅、脱落、夹闭通畅、不畅、脱落、夹闭等。等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。等。l伤

4、口敷科：清洁、渗血、渗液伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。等。n安全措施：床挡、约束带、陪安全措施：床挡、约束带、陪住等。住等。n 必要时应在必要时应在“病情记录病情记录”栏栏内加以文字说明内加以文字说明l表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率：记录频率：l一般患者：一级护理每天至一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理少一次；二、三级护理3-4天天一次，当天具体记录时间不一次，当天具体记录时间不定。定。l危重患者日间至少危重患者日间至少2小时一小时一次，夜间至少次，夜间至少4小时一次。小时一次。l记录内容记录内容可在楣栏所设项可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录

5、栏目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。肤及患者安全等）。病情记录要点：运用病情记录要点：运用思路描述思路描述n皮肤皮肤皮肤受损的类型、原因、皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同疮记录方法同“压疮护理记录压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。记录带入压疮后，请家属签字认可。n静脉输液静脉输液描述输液情况，深静描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部脉的穿刺

6、部位、外管长度、穿刺部位情况。位情况。n管路管路名称、部位、外管长度、插名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。管时间。n意识意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。及对光反射等。n呼吸机呼吸机设定模式、参数等。设定模式、参数等。l造瘘口造瘘口名称、部位、周围名称、部位、周围皮肤情况等。皮肤情况等。l伤口敷科伤口敷科部位、渗血、渗部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。液情况（面积、新鲜或陈旧）。l心电监测心电监测心率、律，常见心率、律，常见心律失常。心律失常。l给氧给氧方式、氧流量。方式、氧流量。l手

7、术病人的记录手术病人的记录 术前准备术前准备记录专科护理特记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。点，术前准备、手术宣教。 手术当日手术当日离病室时间、麻离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。求等。日间至少日间至少2 2小时一次，小时一次，夜间至少夜间至少4 4小时一次；术小时一次；术后第二、三天至少日班记后第二、三天至少日班记录一次，之后每录一次，之后每3-43-4天记天记录一次。录一次。n转科记录转科记录n 转出科室转出科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转出记录转出记录”（居中），另起（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。目前治疗、护理措施。l转入科室转入科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转入记录转入记录”（居中），另