伤口评估与治疗护理

1、 伤口评估与治疗原则伤口评估与治疗原则 伤口评估是伤口处理的开始 是一个动态的过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具 个人因素 全身性因素 局部性因素 营养的评估 疼痛的评估 心理、生理、社会等评估 年龄 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统疾病 感觉性或运动性障碍性疾病 全身用药情况 判别伤口的类型 伤口的位置 伤口的大小和深度 渗出液的颜色、量、性质及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口感染 以愈合时间、颜色、是否有感染来分类 各种不同类型的伤口好发于身体不同部位 有些部位要考虑具体方案：骶尾部、臀部敷料易于

2、卷边，脚伤口的包扎 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时：长*宽（表浅）：长*宽*深（坑洞） 结痂伤口需先除痂才可测得 照相机：直接取得伤口真实照片 脚 使用测量工具或参照物使用测量工具或参照物 渗出液的颜色、量、性质及气味 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、 绿色、黄褐色 量 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护） 无味 臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便污染 粪臭（大肠杆菌） 腐臭（厌氧菌） 腥臭（绿脓杆菌

3、） 恶臭（混合感染） 伤口外观（基底） 基底颜色：黑、黄、粉、红 大小：用100 75 50 25 或14 2 4 34 44描述 正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出血。 伤口周围皮肤情况 颜色 弹性 水肿 完整性 皮炎、糜烂 疼痛 从0(无痛）-10（最痛）来记录：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常出炎性反应。 用NS冲洗伤口 去除过多的分泌物 十点采样法 (应从

4、清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂、坏死物上取样) 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 T=Tissue management 软组织的处理（清创） I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M=Moisture Balance 湿润平衡 E=Edge of Wound 伤口边缘 图片图片创基类型创基类型 处理方式处理方式 黑黑色色干性坏死去痂，手术或自溶痂黄黄色色炎症反应，感染清除坏死组织，控制渗液，控制感染红红色色肉芽增生保持湿性环境，刺激毛细血管的生成粉粉色色上皮化上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快 伤口分期处理原则TIME清创方法的分类 外科清创 非外科清创 保守锐性清创 机械性清创 自溶性清创 化学性清创 生物性清创保守锐性清创 定义 用锐性器械去除失活的组织 剪刀、手术刀保守锐性清创保守锐性清创 遇到以下情况需马上停止 明显出血/凝血功能障碍 暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管） 穿透筋膜 足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创 患者明显疼痛保守锐性清创的注意事项选择护理敷料的标准 能保持生理环境防止干枯 有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染