昏迷病人护理与评估

1、昏迷昏迷 昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。 昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失，并出现病理反射活动。 意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。病因病因 颅内病变: 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫 全身性病变: 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药物中毒

2、物理性损害如中暑、淹溺、触电顺德外来工喝开水中毒昏迷顺德外来工喝开水中毒昏迷 美国一昏迷美国一昏迷19年的男年的男植物人奇迹般苏醒植物人奇迹般苏醒 被被“人蛇人蛇”骗渡台湾骗渡台湾 22大陆女被推大陆女被推下海下海劫后余生述说惨剧劫后余生述说惨剧获救后昏迷不醒获救后昏迷不醒逃离大海逃离大海瑟瑟发抖瑟瑟发抖护理评估护理评估:收集病史收集病史 昏迷的发病方式昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性 伴随症状伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。 发病年龄和季节发病年龄和季节:年幼春季

3、昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。夏季中暑。 既往健康状况和用药史既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。史等。 发病现场和环境发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。味。 心理状

4、况心理状况:思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。护理评估护理评估:判断意识障碍程度判断意识障碍程度 嗜睡嗜睡(somnolence): 持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。应迟钝、刺激去除又再入睡。 意识模糊意识模糊(confusion): 病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、

5、精神错乱、谵语。 昏睡昏睡(stupor): 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。沉睡。回答问题困难。 昏迷昏迷(coma):是最严重的意识障碍。是最严重的意识障碍。昏迷昏迷是最严重的意识障碍。是最严重的意识障碍。浅昏迷(slight coma): 随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。中度昏迷(middle coma): 对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射

6、等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deep coma): 全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。Glasgow昏迷分级昏迷分级(GCS) 三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观察项目观察项目 评评分分观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体能按指令运动肢体 6对刺痛有反应对刺痛有反应 5无目的运动无目的运动 4异常屈曲反应异常屈曲反应 3异常伸直反应异常伸直反应 2无反应无反应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当词

7、句不恰当词句 3不能理解的言语不能理解的言语 2无言语反应无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1护理评估护理评估:生命体征的观察生命体征的观察 体温体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。 脉搏脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。提示颅内压增高或心梗、传阻。 呼吸呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；

8、呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸呼吸)；中脑下；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。部损害引起共济失调性或点头呼吸。 血压血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。脱水、休克、心梗或深昏迷。护理评估护理评估:生命体征的观察生命体征的观察气味气味: 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中

9、毒苹果味。有机磷中毒大蒜乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。味。尿毒症氨味。瞳孔瞳孔: 双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。颈交感神经麻痹。眼底眼底: 视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。护理评估护理评估:生命体征的观察生命体征的观察脑膜刺激征脑膜刺激征: 包括

10、颈强直、包括颈强直、Kernig和和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。皮肤粘膜皮肤粘膜: 紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。中毒。运动功能运动功能: 偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑

11、翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。护理评估护理评估:实验室检查实验室检查 常规检查:血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。 特殊检查:心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT 、MRI、X线脑血管造影护理评估护理评估:鉴别诊断鉴别诊断 晕厥晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 癔症性昏睡癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 木僵状态木僵状态(stupor state):见于精神分裂症，无意识障见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭

12、，不食、不饮、不排尿、碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。潴留或失禁等。 闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome):和木僵相似保留和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓

13、束所致。于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。病例分析病例分析 瘳瘳，男，男，37 岁。岁。 主诉主诉:头部外伤至今昏迷不醒头部外伤至今昏迷不醒4月月 现病史现病史:患者于患者于1999年年1月月23日意外被车撞伤，被巡警发现后经昌平县医日意外被车撞伤，被巡警发现后经昌平县医院局部处理后转清河急救中心，后转住北京医院。左额颞叶出血院局部处理后转清河急救中心，后转住北京医院。左额颞叶出血80cc。目前意识尚未恢复，时有双上肢不自主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，目前意识尚未恢复，时有双上肢不自主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，不能进食水，不能自行排尿，留置尿管不能进食水，不能自行排尿，留置尿管 神经系统

14、检查神经系统检查:四肢肌张力高，双下肢踝挛四肢肌张力高，双下肢踝挛(+)，病理反射，病理反射(+)，右上肢肌，右上肢肌力力IV度，右下肌力度，右下肌力度。左上肌力度。左上肌力度，左下肌力度，左下肌力II度度 诊断诊断:颅脑外伤后遗症颅脑外伤后遗症植物人状态植物人状态两勇士追歹徒受重伤昏迷两勇士追歹徒受重伤昏迷昏迷急救护理昏迷急救护理救护原则救护原则: 迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。密切观察病情变化密切观察病情变化: 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: 呼吸监护，平卧

15、位，尽量避免搬动，头偏一侧，定呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人工呼吸或机械通气。应人工呼吸或机械通气。维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡: 定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。昏迷急救护理昏迷急救护理:对症处理对症处理 消除脑水肿消除脑水肿:最常用最常用20%甘露醇，快速静滴。甘露醇，快速静滴。 促进脑功能恢复促进脑功能恢复:胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂胞二磷

16、胆碱、脑活素、能量合剂(ATP、CoA、CytC和大量和大量VitC等等)。 保持有效的低温冬眠疗效保持有效的低温冬眠疗效: 冬眠合剂冬眠合剂:氯丙嗪氯丙嗪50mg、度冷丁、度冷丁100mg 有效标志有效标志:镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应，体温控制在预定镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围。范围。 头部深低温头部深低温28、全身浅低温，肛温、全身浅低温，肛温33。 降温要求降温要求:早、低、足、稳、缓。早、低、足、稳、缓。昏迷急救护理昏迷急救护理病因治疗病因治疗: 颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中毒应洗胃和输液并用有效颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中

17、毒应洗胃和输液并用有效药对抗、药对抗、CO中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效抗生素、低血糖中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入用高渗糖，高血糖用胰岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入量量3000ml/d以免脑水肿。以免脑水肿。预防并发症预防并发症: 口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；定时翻口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留置尿管以防泌尿系感染。身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留置尿管以防泌尿系感染。基础护理基础护理 1.密切观察

18、患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。 2.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入医学教育|网搜集整理呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。 3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。 4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。 5.预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂溃疡膏：或锡

19、类散。 6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。 7.长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察患者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化，发现异常及时与医生联系或采取相应措施。 8.保持皮肤清洁，预防褥疮的发生，保持皮肤清洁干燥。 9.应注意防止患者营养不良，做好鼻饲护理。 护理评估护理评估:生命体征的观察生命体征的观察 体温体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。 脉搏脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓过速可能为

20、休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。提示颅内压增高或心梗、传阻。 呼吸呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸呼吸)；中脑下；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。部损害引起共济失调性或点头呼吸。 血压血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、过高提示颅内压增高

21、、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。脱水、休克、心梗或深昏迷。护理评估护理评估:鉴别诊断鉴别诊断 晕厥晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 癔症性昏睡癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 木僵状态木僵状态(stupor state):见于精神分裂症，无意识障见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经

22、功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。潴留或失禁等。 闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome):和木僵相似保留和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。昏迷急救护理昏迷急救护理救护原则救护原则: 迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。密切观察病情变化密切观察病情变化: 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: 呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人