血流动力学监测-2012

1、1血流动力学监测基础与进展血流动力学监测基础与进展2内容提要内容提要 心输出量监测心输出量监测 前负荷监测前负荷监测 后负荷监测后负荷监测 氧代谢监测氧代谢监测3心输出量（心输出量（Cardiac OutputCardiac Output）监测）监测定义：每分钟心脏泵血量（定义：每分钟心脏泵血量（L/minL/min）血流动力学监测的重要核心血流动力学监测的重要核心4FickFick法法 18701870年由德国医生年由德国医生Adolph Adolph FickFick首先描述首先描述 假设原理：人体从吸入气体中摄取的氧含量假设原理：人体从吸入气体中摄取的氧含量等于机体的氧耗量等于机体的氧耗

2、量 吸入气体中氧摄取量吸入气体中氧摄取量= =吸入气体氧含量吸入气体氧含量- -呼出气体氧含量呼出气体氧含量 机体氧耗量机体氧耗量= =心输出量心输出量（动脉氧含量（动脉氧含量- -混合静脉血氧含量）混合静脉血氧含量）FickFick公式：公式： 机体氧耗量（机体氧耗量（mlmlminmin） 心排量（心排量（L/minL/min）= = 动静脉血氧含量差（动静脉血氧含量差（% %）5指示剂法指示剂法 假定：将一定量的指示剂注入循环后，指假定：将一定量的指示剂注入循环后，指示剂从下游某点出现和消失的方式与心排示剂从下游某点出现和消失的方式与心排量相当。量相当。 方法：在静脉侧注入指示剂，在动脉

3、侧测方法：在静脉侧注入指示剂，在动脉侧测定指示剂出现的时间和浓度（浓度曲线及定指示剂出现的时间和浓度（浓度曲线及曲线下面积）曲线下面积） 染料指示剂法、温度指示剂法染料指示剂法、温度指示剂法619701970年，美国医生年，美国医生SwanSwan和和GanzGanz在得到风帆的启示后在得到风帆的启示后发明了漂浮导管（发明了漂浮导管（Swan-Swan-GanzGanz导管）导管）7PACPAC热稀释热稀释法测量心输出量法测量心输出量 将冷的盐水（或葡萄糖将冷的盐水（或葡萄糖液）快速注入导管的近液）快速注入导管的近端孔，溶液引起血液温端孔，溶液引起血液温度的变化通过位于导管度的变化通过位于导管

4、远端得热敏电阻被感知远端得热敏电阻被感知和测量。温度随时间的和测量。温度随时间的变化可用于染料稀释法变化可用于染料稀释法的相同方式制图（热稀的相同方式制图（热稀释曲线），然后用公式释曲线），然后用公式计算心排血量。心排血计算心排血量。心排血量与曲线下的面积成反量与曲线下的面积成反比，较小的面积说明心比，较小的面积说明心排量较高。排量较高。8TbinjectiontFemoral artery catheter股动脉导管股动脉导管Axillary artery catheter腋动脉导管腋动脉导管Central venous injectiondtTKV)T(TCObiib 经肺热稀释法经肺热稀

5、释法: Cardiac Output经肺热稀释法（经肺热稀释法（PiCCOPiCCO）Tb = 血液温度血液温度Ti = 注射液温度注射液温度Vi = 注射液容积注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关校正系数，与体重、血温和注射液温度相关9热稀释法测量的注意事项热稀释法测量的注意事项 局限性：导管相关感染风险局限性：导管相关感染风险 凝血功能障碍凝血功能障碍 起搏器病人起搏器病人 瓣膜病变瓣膜病变 血管畸形血管畸形 误差原因：水温误差原因：水温 注射速度、容积注射速度、容积 导管位置导管位置 操作者技术操作者技术10脉搏轮

6、廓分析法脉搏轮廓分析法t sP mm Hg原理：曲线下面积和每搏输出量相关原理：曲线下面积和每搏输出量相关心输出量心输出量=每搏输出量每搏输出量心率心率代表产品：代表产品：PiCCOPiCCO、FlotracFlotrac11超声测量超声测量 食道超声食道超声12其他方法其他方法 二氧化碳重复呼吸法二氧化碳重复呼吸法 阻抗法阻抗法13前负荷监测前负荷监测14中心静脉压和肺动脉楔压中心静脉压和肺动脉楔压 使用压力指标反映前负荷状态使用压力指标反映前负荷状态 CVP RAP RVP REDVCVP RAP RVP REDV PAOP LAP LVP LEDVPAOP LAP LVP LEDV15严

7、重肺部感染、急性肺损伤、严重肺部感染、急性肺损伤、ARDSARDS肺部顺应性的改变肺部顺应性的改变心室顺应性的改变心室顺应性的改变机械通气的影响机械通气的影响16Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 199217Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 199218经肺热稀释法衍生的容量指标经肺热稀释法衍生的容量指标左心左心右心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV经肺热稀释曲线（经肺热稀释曲线（TPTD）19RAEDV RVEDVLAED

8、VLVEDV全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDVGEDV = ITTV - PTVITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDa20胸内血容量胸内血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV = 1.25 * GEDV21-10010203040506070-5051015202530SVIChanges instroke volumeindex (%)Changes in global end-diastolic volume index (%)r = 0.72p 0.001Transpulmonary thermodilution as

9、a guide to fluid therapy in septic patients with acute circulatory failure. Michard et al. SCCM 200222 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992ITBV as indicator of cardiac preload23Rate ofpositiveresponse(%)Michard et al. SCCM, San Diego 2002n = 66 fluid challenges24适当的前负荷固然重

10、要，我们更适当的前负荷固然重要，我们更关心的是如何提高关心的是如何提高COCO补液能否提高补液能否提高COCO？单凭这些容量数据可否判断补液能否提单凭这些容量数据可否判断补液能否提高高COCO？25High preloadStroke volumeIntermediatepreloadLow preloadPPPPSVSVPPSVNormal ventricleFailing ventricle26 SVVSVV每搏量变异指数每搏量变异指数用于判定机械通气患者容量负荷的情况用于判定机械通气患者容量负荷的情况测定每搏量变异指数测定每搏量变异指数 (SVV)持续监测动脉血压及其波形持续监测动脉血压

11、及其波形27 PPmaxPPminPPVMichard F, Boussat S, Chemla D, et al. Am J Respir Crit Care Med 200028这位病人对补液的反应可能会比较好29预计补液对这类病人效果不好机械通气过程对这位病人血压的影响较小30使用使用SVV和和PPV的注意事项的注意事项 必需是整齐的心律（不能用于窦性心律不必需是整齐的心律（不能用于窦性心律不齐、房颤、或者心室率不整齐的节律）齐、房颤、或者心室率不整齐的节律） 患者应该是完全镇静、肌松状态患者应该是完全镇静、肌松状态 呼吸机设置合适的潮气量呼吸机设置合适的潮气量31后负荷监测后负荷监测3

12、2 是指心室射血时所遇到的阻力是指心室射血时所遇到的阻力 多数情况下取决于体循环血管床的张力多数情况下取决于体循环血管床的张力 体循环阻力：受周围血管张力和心输出量体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心排可能掩盖外周阻力增高的情影响（低心排可能掩盖外周阻力增高的情况），综合判断况），综合判断33 SVR=(MAPCVP)/COSVR=(MAPCVP)/CO PVR=(MPAPLAP)/COPVR=(MPAPLAP)/CO34氧代谢监测氧代谢监测35 早期复苏目标早期复苏目标1.1. 中心静脉压中心静脉压8-12mmHg8-12mmHg2.2. 平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg3.3. 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h4.4. 中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别7070或或6565 36氧代谢公式氧代谢公式 氧输送氧输送DO2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.003 500-600ml/min.m2 氧消耗氧消耗VO2 VO2=CI(CaO2-Cv