痛风的诊治进展

1、痛风的诊痛风的诊治治进展进展 姜波姜波 20072007年年1111月月 30年痛风史的年痛风史的80岁男性岁男性-N ENGL J MED，2005中华风湿病学中华风湿病学2004年版年版 蒋明主编蒋明主编痛风临床表现痛风临床表现n无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症n急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎n痛风性肾病：痛风性肾病： 尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰 尿酸结石：尿酸结石：40%40%尿路结石尿路结石 急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小急性尿酸性肾病：血尿酸突然升

2、高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰管严重阻塞尿路，导致急性肾衰痛风诊断痛风诊断1981年年ACR标准标准n1 1 关节液中有特征性尿酸盐结晶，关节液中有特征性尿酸盐结晶，或或n2 2 偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或或n3 3 符合符合12 12 条中条中6 6条：条：急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次以上；次以上；1 1天内炎症反应达到高峰；天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；单关节炎发作；关节发红；关节发红；单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；痛风诊断痛风诊断1981年年ACR标准标准单侧跗骨关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；可

3、疑或证实的痛风石；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风诊断痛风诊断1985年年Holmes标准标准n具备以下具备以下1 1条条者：者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗

4、有效者高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者痛风治疗痛风治疗n一般治疗：一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml2000mln急性期：急性期：秋水仙碱：较小剂量秋水仙碱：较小剂量+NSAID+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTHACTHn间歇期和慢性期：间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：抑制尿酸生成药：仅有仅有别嘌呤醇，别嘌呤醇，100mgbid-tid100mgbid-tid，600mg600mgn无症状高尿酸血症

5、：无症状高尿酸血症：一般不需治疗一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效控制无效2007年年6月月EULAR痛风指南痛风指南n20072007年年6 6月发表于月发表于Ann Rheum DisAnn Rheum DisnEULAREULAR：欧洲：欧洲1313个国家的个国家的2020位专家提出位专家提出n以以偱偱证证医学为基础医学为基础n检索数据库：检索数据库：MedlineMedline、EMBASEEMBASE、CINAHLCINAHL、SCISCI等等近近5050多年多年来的文献来的文献2007年年EULA

6、R痛风诊断痛风诊断n1 1、急性发作时，出现严重、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛疼痛、肿胀、触痛，在，在612h612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异不特异n2 2、对于有典型痛风表现的患者，如、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发痛风复发同时出现同时出现高尿酸血症高尿酸血症，单一的，单一的临床诊断临床诊断可能是相当精确的，但若可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则未检出尿酸盐晶体则不能不能确诊确诊n3 3、在滑液中检出、在滑液中检出尿酸单钠尿酸单钠（MSUM

7、SU）晶体晶体或结节抽吸物呈或结节抽吸物呈现阳性，则可现阳性，则可确诊确诊为痛风为痛风n4 4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规常规的的MSUMSU晶体检测晶体检测2007年年EULAR痛风诊断痛风诊断n5 5、在痛风、在痛风间歇期间歇期，在无症状的关节检测出，在无症状的关节检测出MSUMSU晶体可确诊晶体可确诊痛风痛风n6 6、痛风和、痛风和败血症败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出即使检出MSUMSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养n7 7、血清尿酸是痛风

8、最重要的危险因素，但血清、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸尿酸水平水平不能确诊不能确诊痛风痛风或排除痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常常2007年年EULAR痛风诊断痛风诊断n8 8、对部分痛风患者应检测其肾、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物尿酸排泄物，尤其是有，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄早发痛风家族史的患者（发病年龄25360 mmol/l360 mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减的患者在别嘌呤醇组明显减少少(23%vs75%).

9、 (23%vs75%). 仅有仅有2 2名预防性服用秋水仙碱或名预防性服用秋水仙碱或NSAIDNSAIDn结论结论: : 慢性痛风的治疗经常不理想，很少与慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAREULAR指南相指南相符，很少患者调整生活方式符，很少患者调整生活方式, ,仅少数患者服用别嘌呤醇；仅少数患者服用别嘌呤醇；n未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.300mg.Ann Rheum Dis 2007n讨论讨论:n别嘌呤醇使用患者，痛

10、风控制也不理想，约别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约1010年的治疗周年的治疗周期内，期内，1/31/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风n未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏反应未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏反应2007年年5月英国风湿学会（月英国风湿学会（BSR）痛风指南）痛风指南 British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout Rheumatology 20072007

11、 BSR-急性痛风治疗急性痛风治疗n(1) 制动受累关节制动受累关节(C) ，即时即时给予给予消炎止痛消炎止痛药治疗，持续药治疗，持续12周周 (A ）；）；n(2) 无禁忌症时，可以选择口服无禁忌症时，可以选择口服最大剂量最大剂量的起效迅速的的起效迅速的NSAIDs (A)；n(3) 存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用NSAIDs和和昔布类昔布类（如西乐葆）（如西乐葆）同时，需使用同时，需使用胃保护剂胃保护剂(A)；n(4) 秋水仙碱可有效地代替秋水仙碱可有效地代替NSAIDs ，但起效慢于，但起效慢于NSAIDs (A)；为减少

12、副反应（特别是腹泻）的发生率，；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，秋水仙碱秋水仙碱的的治疗剂量为治疗剂量为0.5mg bdqds (C)；2007 BSR-急性痛风治疗急性痛风治疗n(5) 别嘌呤醇在急性发作期不应使用别嘌呤醇在急性发作期不应使用 (B)，但对于，但对于已服用别已服用别嘌呤醇嘌呤醇的患者的患者,应应继续服用继续服用，按常规处理急性发作按常规处理急性发作(A) ；n(6) 阿片类镇痛剂可作为辅助用药阿片类镇痛剂可作为辅助用药 (C)；n(7) 关节内注射皮质激素关节内注射皮质激素对急性痛风性单关节炎高度有效对急性痛风性单关节炎高度有效(B) ，对于不能耐受，对于不能耐受NSAI

13、Ds或对其他治疗抵抗的患者，关或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射节内注射、口服、肌注、静脉注射皮质激素皮质激素是是有效有效的的 (A)；n(8) 如果如果利尿药利尿药被用于治疗高血压，应考虑被用于治疗高血压，应考虑换用换用其他降压药，其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药但对于心衰患者，不应停用利尿药 (C).2007 BSR- 饮食、生活方式、非药物治疗饮食、生活方式、非药物治疗n(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到理想体重理想体重 (B), 但应但应避免避免 crash dieting (B)和和高蛋白、低碳水化合高蛋

14、白、低碳水化合物物(Atkins-type)饮食饮食(C)；n(2) 鼓励食用脱脂牛奶和鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和樱桃樱桃 (B)；n(3) 应应限制高嘌呤限制高嘌呤饮食和红肉饮食和红肉 (B)，避免食用肝、肾、贝类、，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏虾蟹和酵母膏 (B), 限制总蛋白限制总蛋白摄入量摄入量 (C)；n(4) 痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日饮水大于饮水大于2L (B) 并避免脱水并避免脱水 (C)；反复发作结石的患者应考虑使用；反复发作结石的患者应考虑使用枸橼酸钾枸橼酸钾(60 毫

15、当量毫当量/天天)碱化尿液碱化尿液 (B)；2007 BSR- 饮食、生活方式、非药物治疗饮食、生活方式、非药物治疗n(5) 酒精酒精摄入应摄入应限制限制在每周小于在每周小于21 unit (男男)和和14 unit (女女) (B), 鼓励患者每周至少鼓励患者每周至少3天不饮酒天不饮酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免高度葡萄酒最好避免 (C)；n(6) 劝说患者不要在无医师指导下使用劝说患者不要在无医师指导下使用草药草药remedies (C)；n(7) 抬高抬高受累受累关节关节，暴露于，暴露于凉爽凉爽的环境中的环境中 (C)，Bed cages (C) 和和冰袋

16、冰袋 (B) 可有效辅助治疗；可有效辅助治疗；n(8) 避免避免关节关节外伤外伤 (B) 和和激烈激烈的体育的体育锻炼锻炼 (B) ，但鼓励适度，但鼓励适度的功能锻炼的功能锻炼 (B).2007 BSR-复发、间歇期和慢性痛风复发、间歇期和慢性痛风n(1) (1) 血血尿酸尿酸应控制应控制低于低于300mol/l300mol/l (C) (C)；n(2) (2) 在在uncomplicateduncomplicated痛风，如果痛风，如果1 1年内发作第二次或更多年内发作第二次或更多次，应开始使用降尿酸药物治疗次，应开始使用降尿酸药物治疗(B)(B)；n(3) (3) 痛风石痛风石(C)(C)

17、、肾功能不全、肾功能不全(B)(B)、尿酸石和痛风、尿酸石和痛风(B)(B)、需、需要使用利尿剂要使用利尿剂(B)(B)的患者应使用的患者应使用降尿酸药物降尿酸药物 ；n(4) (4) 炎症控制炎症控制1212周后周后才能开始使用降尿酸药物才能开始使用降尿酸药物 (C)(C)；n(5) (5) 对于复发的对于复发的uncomplicated uncomplicated 痛风的长期治疗正规方案痛风的长期治疗正规方案为：别嘌呤醇起始量为：别嘌呤醇起始量5050100 mg/100 mg/天，每数周增加天，每数周增加5050100 100 mgmg，如果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗，如

18、果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗目标目标 ( (血尿酸血尿酸 300mol/l)585mol/l)585mol/l)n80mg80mg或或120mg/120mg/日日febuxostatfebuxostat；300mg/300mg/日别嘌呤醇日别嘌呤醇 持续持续5252周周n62% 62% 120mgfebuxostat, 120mgfebuxostat, 53% 53% 80mgfebuxostat, 80mgfebuxostat, 21%21% 别嘌呤醇组患别嘌呤醇组患者治疗最后者治疗最后3 3月的血尿酸小于月的血尿酸小于357mol/l357mol/ln临床表现相似，三组均出

19、现临床表现相似，三组均出现痛风石痛风石，每组，每组2/32/3至少至少急性发作急性发作1 1次次n副反应相似，副反应相似，120mgfebuxostat120mgfebuxostat的患者撤出率多于别嘌呤醇组的患者撤出率多于别嘌呤醇组(98/251 (98/251 v v 66/254,66/254,P=0.003P=0.003），最常见），最常见肝损肝损(7/251(7/251服用服用120mgfebuxostat120mgfebuxostat，1/254 1/254 服用别嘌呤醇）服用别嘌呤醇）n结论：结论：FebuxostatFebuxostat可替代别嘌呤醇，但临床疗效不明显优于后者，

20、可替代别嘌呤醇，但临床疗效不明显优于后者，远期安全性有待观察远期安全性有待观察Fenofibrate -Rheumatology 2003nFenofibrateFenofibrate（非诺贝特）（非诺贝特）enhances urate reduction in men enhances urate reduction in men treated with allopurinol for hyperuricaemiatreated with allopurinol for hyperuricaemia and gout and goutn为降脂药，降低甘油三酯、为降脂药，降低甘油三酯、LDL

21、LDL，升高，升高HDLHDLn1010个男性患者个男性患者(38(387474岁岁) ) 有慢性痛风石或反复急性发作痛风伴有慢性痛风石或反复急性发作痛风伴高尿酸血症，治疗前别嘌呤醇每日高尿酸血症，治疗前别嘌呤醇每日300900mg300900mg至少治疗至少治疗3 3月月n开放性交叉研究，别嘌呤醇在研究中持续服用开放性交叉研究，别嘌呤醇在研究中持续服用n评价时机：评价时机：(i)(i)治疗初始；治疗初始；(ii) (ii) 非诺贝特非诺贝特200mgqd200mgqd治疗治疗3 3周；周； (iii)(iii)非诺贝特撤药后非诺贝特撤药后3 3周周n治疗治疗3 3周，周，血尿酸降低血尿酸降低

22、19%19% (0.37vs0.30mM/L) (0.37vs0.30mM/L)，撤药，撤药3 3周后此疗周后此疗效消失效消失 (0.30vs0.38mM/L)(0.30vs0.38mM/L)n尿酸清除率升高了尿酸清除率升高了36%36% (7.2vs11.4ml/min (7.2vs11.4ml/min）, ,肌酐清除率不变，肌酐清除率不变，胆固醇和甘油三酯降低胆固醇和甘油三酯降低n无一无一患者患者急性发作急性发作痛风痛风n结论：在应用别嘌呤醇基础上，结论：在应用别嘌呤醇基础上，非诺贝特非诺贝特对高尿酸血症痛风患对高尿酸血症痛风患者具者具迅速可逆迅速可逆的的降尿酸降尿酸作用，是治疗高尿酸血症

23、和预防痛风的作用，是治疗高尿酸血症和预防痛风的潜在新药潜在新药, , 特别特别是对伴有是对伴有高脂血症高脂血症和和常规常规降尿酸降尿酸药抵抗药抵抗的患者的患者Rasburicase-Nephrol Dial Transplant，2005n尿酸氧化酶，或尿酸酶是一种尿酸氧化酶，或尿酸酶是一种peroxisomalperoxisomal肝酶，催化尿肝酶，催化尿酸氧化成水溶性更强（酸氧化成水溶性更强（1010倍）的尿囊素，从尿中排出倍）的尿囊素，从尿中排出n是很多哺乳动物的内源酶，但不存在于人类是很多哺乳动物的内源酶，但不存在于人类Rasburicase-Nephrol Dial Transpla

24、nt，2005nRasburicase (SR29142), (SR29142), 重组尿酸酶，被随机实验证明在重组尿酸酶，被随机实验证明在急性肿瘤溶解综合征中的急性肿瘤溶解综合征中的降尿酸降尿酸作用作用优于别嘌呤醇优于别嘌呤醇n但少有报道提到尿酸酶对严重痛风石痛风（但少有报道提到尿酸酶对严重痛风石痛风（tophaceous gout）的治疗作用，有提到尿酸酶使对别嘌呤醇抵抗患者的治疗作用，有提到尿酸酶使对别嘌呤醇抵抗患者的痛风结节缩小的痛风结节缩小（Artritis Rheumatol 2000）n此文一例严重痛风石导致肾衰，此文一例严重痛风石导致肾衰，8 8年前肾移植的年前肾移植的3333岁女性岁女性患者，肾功能维持正常，肾衰时至今有高尿酸血症，在激患者，肾功能维持正常，肾衰时至今有高尿酸血症，在激素和秋水仙碱作用下每年发作素和秋水仙碱作用下每年发作812812次痛风，因过敏未用次痛风，因过敏未用别嘌呤醇别嘌呤醇n过去过去6 6年里，年里，痛风石严重沉积痛风石严重沉积在所有指、趾关节，多次外在所有指、趾关节，多次外科手术仍反复沉积，因感觉缺失而失去功能科手术仍反复沉积，因感觉缺失而失去功能Rasburicase-Nephrol Dial Transplant，2005u 尿酸酶尿