卫生部原发性肝癌诊疗规范之消融治疗

1、卫生部原发性肝癌诊疗规范之消融治疗背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展第二部分第三部分局部消融在HCC治疗中的作用p 局部消融治疗在过去的局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段p 由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近效与手术切除相近p 分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最分子生物学的进步提示肝癌是全

2、身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一良好的超声操作经验为消融治疗奠定基础 p我国从我国从20世纪世纪 80 年代初年代初 即开展超声引导肝肿瘤即开展超声引导肝肿瘤活检及无水乙醇注射（活检及无水乙醇注射（PEI ） 经验积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础经验积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础p 在肝癌发病率居世界之首的中国在肝癌发病率居世界之首的中国 经皮介入超声技术更具特殊重要地位经皮介入超声技术更具特殊重要地位消融治疗的工作原理目前从事肝肿瘤

3、消融治疗来自多个学科目前从事肝肿瘤消融治疗来自多个学科 （ 外、内、介入、放射、超声科外、内、介入、放射、超声科. ）局部消融治疗：局部消融治疗：是借助医学影像的引导对肿是借助医学影像的引导对肿瘤行靶向定位，局部采用物瘤行靶向定位，局部采用物理或化学方法直接凝固杀灭理或化学方法直接凝固杀灭肿瘤组织的一种肿瘤组织的一种 微创治疗方微创治疗方法法中国肝癌局部消融治疗专家共识由中国抗癌协会肝癌专业委员会由中国抗癌协会肝癌专业委员会( CSLC )、中国抗癌协会临、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会床肿瘤学协作专业委员会( CSCO )和中华医学会肝病学分会肝和中华医学会肝病学分会肝癌学组联合发起癌

4、学组联合发起, 组织外科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多组织外科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共识，相关内容及解读已于识，相关内容及解读已于2011年年1月发表于临床肿瘤学杂志月发表于临床肿瘤学杂志背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗 概述概述 消融治疗的适应证消融治疗的适应证 消融治疗的禁忌证消融治疗的禁忌证 常见消融手段的选择和应用常见消融手段的选择和应用 基

5、本技术要求基本技术要求 消融治疗与外科手术治疗消融治疗与外科手术治疗5cm肝癌的选择肝癌的选择概 述 p射频消融射频消融 (RFA)p微波消融微波消融(MWA)p冷冻治疗（冷冻治疗（Cryoablation）p高功率超声聚焦消融高功率超声聚焦消融(HIFU)p无水乙醇注射治疗无水乙醇注射治疗(PEI)局部消融技术包括：局部消融技术包括：特点：特点：微创、安全、简便、易于多次施行微创、安全、简便、易于多次施行概 述 影像引导技术包括影像引导技术包括：超声：超声I治疗途径（三种）治疗途径（三种）：经皮：经皮 经开腹手术经开腹手术 经腹腔镜手术经腹腔镜手术消融治疗适应证p 肿瘤数目肿瘤数目个，最大直

6、径个，最大直径 cmp 单发肿瘤，最大径单发肿瘤，最大径cm 肿瘤边界清晰或有包膜肿瘤边界清晰或有包膜p 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移p Child-Pugh A或或B，或经内科护肝治疗达到该标准，或经内科护肝治疗达到该标准陈敏华，陈敏华，Goldberg SN，主编，主编. 肝癌射频消融肝癌射频消融-基础与临床基础与临床. 2009. 175-176.消融治疗相对适应证p 不能手术切除的直径不能手术切除的直径cm的单发肿瘤的单发肿瘤p 肿瘤外周安全范围不足者肿瘤外周安全范围不足者p 最大直径最大直径cm的多发肿瘤（小于等于的多发肿瘤（小于等于3

7、个），局部消个），局部消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法消融治疗的禁忌证-1p 肿瘤巨大或者弥漫型肝癌肿瘤巨大或者弥漫型肝癌p 合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移或远处转移p 位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤以上外裸的肿瘤p Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者级，经护肝治疗无法改善者p 治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血p 不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出不可纠正的凝

8、血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者血倾向者p 顽固性大量腹水，恶液质顽固性大量腹水，恶液质p 合并活动性感染合并活动性感染p 主要脏器功能衰竭主要脏器功能衰竭p 意识障碍或不能配合治疗意识障碍或不能配合治疗消融治疗的禁忌证-2消融治疗的禁忌证-3相对禁忌证：相对禁忌证：第一肝门区肿瘤第一肝门区肿瘤经皮穿刺路径的相对禁忌证：经皮穿刺路径的相对禁忌证：肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤突出于肝包膜肿瘤突出于肝包膜伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证 酌情行消融治疗可控制局部病灶发展酌情行消融治疗可控制局部病灶发展常见

9、消融手段射频消融射频消融（射频消融（Radiofrequency ablation,RFA)p是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段p操作方便，疗效确切，应用最广泛操作方便，疗效确切，应用最广泛p花费相对较低，住院时间短花费相对较低，住院时间短p使小肝癌治疗效果取得突破性进展使小肝癌治疗效果取得突破性进展p RFA治疗精髓：治疗精髓： 对肿瘤整体进行精准灭活，尽量减少正常肝组织损伤对肿瘤整体进行精准灭活，尽量减少正常肝组织损伤p RFA治疗的前提：治疗的前提：对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认 选择适应证并制订治疗方案选择适应证并制订治疗方案

10、p 引导治疗方法：引导治疗方法： 超声为首选超声为首选 ，可在门诊、手术室，可在门诊、手术室等场所进行治疗等场所进行治疗Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58.陈敏华，等.中华医学杂志,2005,85: 1741-1746. 常见消融手段射频消融射频消融疗效p 不宜手术及术后复发癌不宜手术及术后复发癌1、3、5年生存率与手术接近年生存率与手术接近 拓展拓展了了HCC治疗适应证治疗适应证p 小肝癌小肝癌RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似的远期

11、疗效与肝移植和肝切除相似 优于单纯的优于单纯的TAE/TACE治疗治疗p 与无水乙醇注射相比与无水乙醇注射相比具有根治率高、所需治疗次数少具有根治率高、所需治疗次数少 和远期生存率高的显著优势和远期生存率高的显著优势 Yan K, Chen MH, et al. EJR 2008; 67:336-347Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58. 微波消融微波消融(Microwave ablation, MWA)p 微波消融是我国常用的热消融方法

12、微波消融是我国常用的热消融方法p 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面 与与RFA相比基本无显著差异相比基本无显著差异p 建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果MWA技术能获得一次性灭活肿瘤效果技术能获得一次性灭活肿瘤效果其它常见消融手段微波消融Liang P, et al. Radiology. 2005;235:299-307. 其它常见消融手段无水乙醇注射无水乙醇注射无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)p 适用于直径适用于直径 3 cm

13、以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗p 对对3 cm以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息治疗的作用治疗的作用p 对贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗对贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗(RFA和和MWA) 容易造成损伤；容易造成损伤； 可考虑采用可考虑采用PEI或或PEI与热消融并与热消融并用用Luo BM, et al. WJG 2005; 11:6277-6280p RFA与与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死p 消融仪器的发展使消融范围相对增大消

14、融仪器的发展使消融范围相对增大p 有报道有报道RFA与与MWA在局部疗效和并发症以及生存率方面都无在局部疗效和并发症以及生存率方面都无显著差异显著差异p 消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效积极治疗，提高消融治疗的疗效常见消融手段的选择和应用p消融范围应至少包括消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得“安全范围安全范围”p对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围近肝

15、组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围p邻近心膈邻近心膈、胃肠胃肠、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略p对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果消融肿瘤以提高灭活效果消融治疗基本原则消融治疗基本技术要求-1 对医生的要求对医生的要求： 操作医师必须经过严格培训操作医师必须经过严格培训 治疗前评估内容：治疗前评估内容：p首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情p了解肿瘤生物学行为和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸了解肿瘤

16、生物学行为和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围制订完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围润范围制订完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围p 建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤的治疗理念建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤的治疗理念消融治疗基本技术要求-2重视影像技术：重视影像技术：选择合适的影像引导方法选择合适的影像引导方法 、 掌握操作技巧实时监控治疗过程，掌握操作技巧实时监控治疗过程，提高治疗安全性、准确性和有效性提高治疗安全性、准确性和有效性根据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式：根据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式：p 瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为瘤距肝门部肝总管、左右肝

17、管的距离应至少为 5mmp 不推荐对不推荐对5cm 的病灶单纯施行消融治疗的病灶单纯施行消融治疗p 多个病灶或更大肿瘤多个病灶或更大肿瘤 根据患者肝功能采取适宜联合治疗根据患者肝功能采取适宜联合治疗科学合理的随访计划：科学合理的随访计划：p 根据分期、分级确定随访方案根据分期、分级确定随访方案p 中晚期癌治疗后应更积极定期随访，早诊复发或转移中晚期癌治疗后应更积极定期随访，早诊复发或转移p 利用经皮消融微创安全和易于反复施行的优点利用经皮消融微创安全和易于反复施行的优点 争取再消融或争取再消融或TACE联合消融有效控制肿瘤进展联合消融有效控制肿瘤进展消融治疗基本技术要求-3p规范方法是在消融后

18、规范方法是在消融后1个月、个月、3个月复查肝脏增强个月复查肝脏增强CT/MRI检查检查或者超声造影检查，评价消融疗效或者超声造影检查，评价消融疗效p疗效疗效 完全消融（完全消融（CR）：肿瘤所在区域为低密度动脉期未见强化（：肿瘤所在区域为低密度动脉期未见强化（超声造影表现为无增强）超声造影表现为无增强） 不完全消融（不完全消融（ICR）：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留提示有肿瘤残留消融治疗疗效评估 对治疗后有肿瘤残留复发者，可以进行再次消融治疗对治疗后有肿瘤残留复发者，可以进行再次消融治疗 若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留，视为消融治疗失败

19、若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留，视为消融治疗失败 酌情考虑其他治疗酌情考虑其他治疗消融治疗后肿瘤残留处理5cm肝癌的选择-1：消融 or 外科手术？p 对于对于5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在争议上存在争议p 数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示：数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示：局部消融治疗（主要是局部消融治疗（主要是RFA与与MWA）可以获得与手术切除）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效治疗小肝癌相近的远期生存疗效不能手术切除者可首选消融治疗不能手术切除者可首选消融治疗p 外科手术切除

20、的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓p 经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点的特点p 两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在并无明显差别，但在无瘤生存期（无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手）和复发率方面，手术具有优势术具有优势5cm肝癌疗效比较：消融 and 外科手术p 应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的

21、大小、数目、位置，本应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段首选治疗手段p 如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是5 cm的肝癌治的肝癌治疗首选疗首选 ，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶p 同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的5 cm肝癌，有条肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的

22、另一种治疗选择一种治疗选择消融与外科手术治疗肝癌选择小结（1）p 23 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达级或经保肝治疗后可达B级者，可以考级者，可以考虑局部消融治疗虑局部消融治疗p 肝脏深部或中央型肝脏深部或中央型3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择p 35 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的

23、治疗经验等，可以提高消融治疗效果术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（2）p 局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗p 目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（研究数据。对于体积较大的肝癌（5cm），是否可以多），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐证医学证据，不作推荐消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（3）HC

24、CPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植 5cm5m可选择局部消融的情况无血管侵犯肝癌的综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤p单个肿瘤直径单个肿瘤直径5cm的患者，手术切除的生存率高于的患者，手术切除的生存率高于TACEp拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻

25、醉禁拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌证等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗忌证等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗p不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗标准，则可考虑进行肝移植治疗无血管侵犯肝癌的综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤肿瘤数目肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，控制肝脏肿瘤， 一般不宜首先考虑手术切除治疗一般不宜首先考虑手术切除治疗 上述治疗也可与消融治疗联合应用上述治疗也可与消融治疗联合应用背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展第二部分第三部分主要有下列三大难点：主要有下列三大难点：p5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏大肿