多发伤的抢救及护

1、多发伤的抢救及护理1定义：同一致伤因子引起2处以上 解剖部位或脏器创伤至少有一处危及生命的或合并休克临床特点应激重，伤情重，变化快，难处理，范围广，低氧血症，休克多，易误漏诊，致死率高临床特点l1伤情变化快,死亡率高，有3个死亡高峰l1）伤后数分钟（即时）主要原因：心脏，脑干部位，脊髓的严重创伤，造成心脏破裂或大血管撕裂l2）伤后68小时 抢救的黄金时间 主要原因：脑内，硬膜外血肿，血气胸，肝脏破裂，骨盆及股骨骨折，多发性大出血l3）伤后数日至数周 主要原因：严重感染合并各种并发症及多器官衰竭l各部损伤互相影响，受伤部位越多，病死率越高。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的病死率分别为49

2、%、60%、68%和71%，ISS评分越高，病死率越高。临床特点l2伤情严重,休克率高l多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高据报道休克发生率为50%，胸、腹联合伤为67%，多发伤休克的另一特点是低血容量休克可能与心源性休克同时存在 临床特点l休克：急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调 l分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类 临床特点l 1、休克代偿期、休克代偿期期（微循环缺血缺氧期期（微循环缺血缺氧期 ）l 休克刚开

3、始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。 l 2、 休克进展期休克进展期期（微循环瘀血缺氧期期（微循环瘀血缺氧期 ）l 休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚

4、至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。l 3、休克难治期、休克难治期期（微循环衰竭期期（微循环衰竭期 ）l 休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。 临床特点l 危害危害l 1肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、

5、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。 l 2肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。 l 3脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。 l 4心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤。 l 5胃肠道：休克可引起胃肠道应激性溃疡、肠源性感染。 l 6肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍。 护理和观察要点l

6、1一般处理：平卧位或采用上身及下肢均抬高20，以利呼吸和静脉回流。常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧。及早建立静脉通路。注意保暖。 l 2补充血容量：应及早、大量、快速补液。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。 l 3处理原发病：是纠正休克的先决条件。 l 4应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如（1）血管扩张剂：受体阻滞剂、抗胆碱类药物（2）血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素（3）强心药：西地兰、洋地黄。 l 护理和观察要点l5纠正酸中毒：5%碳酸氢钠l6感染性休克使用抗生素，做药物敏感试验皮质类固酮的应用一般主张大剂量

7、冲击性给药12次，防止产生副作用 l7治疗DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂，继发纤维蛋白溶解选用氨甲苯酸。 临床特点l3严重的低氧血症发生率高l 90%患者可发生。低氧血症是指血液中含氧不足, 动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83108mmHg ,血氧饱和度主要受PO2的影响，两者之间呈氧合Hb解离曲线的关系。正常动脉血氧饱和度为 93%-98%静脉血氧饱和度为 70%-75% 。 临床特点l氧分压：为物理溶解于血液的氧所产生的张力。动脉血氧分压（ Pa O2 ）约为 13.3kPa （100mmHg），静脉

8、血氧分压 (Pv O2) 约为 5.32kPa （ 40mmHg ）， Pa O2 高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，同时，也是氧向组织弥散的动力因素；而 PvO2 则反映内呼吸功能的状态。可以抽血检验 临床特点l 传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。 l 目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度

9、及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。 临床特点l氧饱和度高低主要取决于氧分压的高低，氧分压与氧饱和度之间的关系，可用氧离曲线来表示l因此，氧饱和度的高低，间接反映氧分压的高低。临床特点l 引起低氧血症的常见原因有：1,吸入氧分压过低.2,肺泡通气不足.3,弥散功能障碍.4,肺泡通气/血流比例失调.5,右向左分流 l (1) 吸入气体氧分压过低：因吸入过低氧分压气体所引起的缺氧，又称为大气性缺氧l (2) 外呼吸功能障碍：由肺通气或换气功能障碍所致，称为呼吸性缺氧常见于各种呼吸系统疾病、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等。 l (3) 静脉血分流入动脉：多见

10、于先天性心脏病。 临床特点l因此当给氧充足，无先天性心脏病的情况下，血氧饱和度低提示呼吸系统功能障碍，可以是肺部损伤，也可以是呼吸中枢受损。临床特点l通常表现为呼吸困难，也有部分伤员呼吸困难表现不明显，而以躁动不安为主，但认真观察均可发现低氧血症临床特点低氧血症的治疗：1氧疗，简易面罩，有创机械通气，无创机械通气 2高压氧舱治疗 3解除支气管痉挛 临床特点l4.伤情复杂、容易漏诊 l多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。 临床特点l有报道387例多

11、发伤早期误诊率为12%。误漏诊多发生在骨关节、胸、腹及腹膜后等部位。临床特点l5并发症l创伤性休克，脂肪栓塞综合征（FES），消化道应激性溃疡，下肢深静脉栓塞，骨筋膜综合征，急性心肾衰竭，创伤性精神病，呼吸窘迫综合征，弥漫性凝血l6创伤严重，感染机率增多急救原则急救原则l确保院前与院内急诊病人的呼吸道畅通和维持有效循环血容量，积极抗休克治疗和进行各项生命体征的监护，是整个急救过程中的中心环节。恰如其分的伤情评估恰如其分的伤情评估l严重多发伤的初步观察接诊者首先应注意伤员的意识、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、大小便失禁以及血迹和呕吐物污染程度等情况。恰如其分的伤情评估恰如其分的伤

12、情评估l创伤严重度评分创伤病人的伤情复杂，为了快速做出伤情判断，同时避免大量创伤资料的遗漏和丢失，需要有统一标准。目前常用的有简明损伤评分（AIS）和ISS。一般以ISS25分为严重伤。急救及护理措施l 通过“一看、二问、三检查”判断严重程度。护理核心为ABCU：A呼吸道护理，保证呼吸道通畅，准备吸引装置、气管插管盘、气管切开包于床旁，便于急用。B注意呼吸频率、节律、深浅变化，观察皮肤颜色，防止二氧化碳蓄积，低氧血症，有效给氧，确保PaO292%。C循环系统护理，心电监护，严密观测心功能状态的同时，立即建立两条以上的静脉通道。目的是及时有效地补充血容量和及时给予药物。U尿量监测，常规留置导尿，

13、监测肾功能，了解抗休克的效果。急救及护理措施l 1保持呼吸道通畅，充分给氧,必要时给予气管切开，上呼吸机l 2建立两条以上静脉通路，快速补液以扩张血容量纠正休克，协助医生止血l 3严密观察病情变化及生命体征变化，神志瞳孔，尿量，血压，脉搏，呼吸，体温，心电监护，血氧饱和监护l 4积极做好手术准备，抽血检查血常规，血型，肝肾功能，电解质，血糖l 5针对不同部位创伤对症处理急救及护理措施l 合并颅脑l 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 l 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤颅脑损伤可累计头皮的大

14、小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括： l （1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 l （2） 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。 l （3） 静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 急救及护理措施l颅内血肿颅内血肿 ：颅内出血，血液积聚在颅腔的一定部位，形成占位性病变，颅腔的容积

15、固定，四周又为坚硬的颅骨。颅内压靠脑自动调节机制来维持。但此调节机制由于外伤所致血肿不断增大而失代偿，这样就会出现脑疝。故颅内血肿在颅脑损伤中占重要位置 急救及护理措施l防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤颅脑损伤严重的表现，应静推或快速静脉点滴（1530分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。 急救及护理措施l 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。 l 吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根

16、后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。 l 感染的预防 对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。减少人员探视。留置导尿定时夹闭 急救及护理措施l 褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。 l 消化道的护理 由于应激性溃疡，造成消化道的出血。应给予护胃止血药， 病情得到控制昏

17、迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。 l 病人烦躁，使用护栏，镇静剂，防止坠床，利于病情恢复急救及护理措施l 口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用23%硼酸口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 l 高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，

18、加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。 l 急救及护理措施l 输液护理 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。 l 神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。 急救及护理措施l 高压氧治疗颅脑损伤高压氧治疗颅脑损伤 l 高压氧治疗是指在超过一个标准大气压环境下吸入高浓度氧，以通过血液循环携带更多的氧到病损组织及器官，促进组织