中日友好医院学习总结汇报2014年10月10日

1、宜昌市中心人民医院医务科 胡海燕2022/4/5中日友好医院简介国家卫计委直属医院，1984年开院2013年编制床位1550张，设有临床、医技科室68个，在职职工数3551人；年门急诊人次总数为233万（其中门诊合计212万人次，急诊合计21万人次 ），年出院量人5万余次，平均住院日约为8.0天。中日友好医院学习汇报2汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PPS）实施DRGs前的准备工作DRGs对我院工作的启示其他学习内容：医院统计工作信息建设图书馆中日友好医院学习汇报3DRGs的发展和应用简介DRGsDiagnosis Related G

2、roups，诊断相关组也译作：疾病诊断相关分类法、疾病诊断相关组、诊断分类相关组即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（合并症）等因素，分类组合（case mix）为若干诊断组。成为以患者为中心、精细化管理的工具。DRGs诞生于20世纪60年代的美国。1983年美国国会立法确立基于诊断相关组的预定额支付系统（DRGs-PPS，DRGs-Prospective Payment System），首先应用于Medicare作为老年医疗保险制度的补偿系统，以控制医疗费用的过快增长。DRGs-PPS（基于诊断相关组的预定额支付系统）即对各DRG病组制定定额支付标准，是一种预付管理机制，可引起医疗机构竞争的机制

3、；使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡。中日友好医院学习汇报4DRGs的起源 如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？选医生的难题 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别面临的困难 病例组合（Case-mix）是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的权重（Weight）来反映各组的特征 风险调整（Risk-adjustment）指同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重调整后在进行比较病例组合和风险调整中日友好医院学习汇报5DRGs的理念和方法（基本原则）病例疾病类型不同同类疾病但治疗方

4、式不同同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同用诊断来区分：诊断编码ICD-10用年龄、性别、出生体重等来区分用操作来区分：手术与操作编码ICD-9中日友好医院学习汇报6DRGs的发展第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学开发20世纪70年代末，DRGs在美国新泽西州的支付制度试点中应用并进行了改版1983年国会立法，将DRGs-PPS应用于Medicare随后DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于医疗服务管理中截止2003年，全球应用DRGs的国家超过25个，截止到2011年，这个数目超过30个。DRGs引进过程中需要本土化，形成DRGs家族2008年，北京DRGs（BJ-

5、DRGs）主要借鉴美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs，并且征询临床医生意见而形成中日友好医院学习汇报7BJ-DRGs基本逻辑和病例组合过程中日友好医院学习汇报8中日友好医院学习汇报9DRGs基本逻辑和过程BJ-DRGs分组简介北京市公共卫生信息中心平台使用的2014版BJ-DRGs有751个DRG组，覆盖所有急性住院病例，利用其住院诊断和本次住院过程中发生的手术/操作，均可以在BJ-DRGs中找到唯一对应的DRG组。目前北京市使用的ICD-10-CM（clinical modification临床版）包含疾病诊断20000多个，ICD-9-CM-3包含临床操作近6000个。BJ-D

6、RGs需要将这些诊断和操作按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的原则进行分类组合，区分外科部分的DRG组、内科部分的DRG组以及操作部分的DRG组，并且结合影响临床过程的其他因素，最终形成了751个DRG组。中日友好医院学习汇报10DRGs的原理及应用中日友好医院学习汇报11DRGs的原理及应用中日友好医院学习汇报12DRGs的原理及应用中日友好医院学习汇报13DRGs的原理及应用中日友好医院学习汇报14DRGs的应用方式医疗绩效管理医疗费用管理中日友好医院学习汇报15汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PPS）实施DRGs前的准备

7、工作DRGs对我院工作的启示其他学习内容：医院统计工作信息建设图书馆中日友好医院学习汇报16DRGs应用于医疗绩效管理医疗服务的特点技术壁垒高 未受过严格医学训练，难以评价 即便是专业医生，也难以熟悉所有的专科产出多样化 使得“货比三家”（横向比较不同医疗服务提供者）也变得困难 病例类型差异、复杂程度差异、死亡率差异中日友好医院学习汇报17DRGs应用于医疗绩效管理策略选择：提高医疗服务提供者医疗服务产出之间的可比性引入病例组合（Case Mix）工具进行风险调整具体过程：把病例按照“临床过程相似、资源消耗相近”的原则进行分类组合（这个过程便是病例组合），不同的组别依据治疗难度和治疗成本的高低

8、赋予不同的权重。中日友好医院学习汇报18DRGs应用于医疗绩效管理管理领域应用最为广泛的风险调整/病例组合工具是DRGs原因一：DRGs涵盖所有的疾病类型（ICD所涉及的所有疾病编码）原因二：DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程（诊断和治疗的操作）以及病人的个体特征考虑在内注意：是适合各类急性住院病例进行风险调整的工具中日友好医院学习汇报19DRGs应用于医疗绩效管理的关键环节分组器DRGs独特的病例分类组合规制，写成的计算机程序电子化的病例数据通过该分组器，将每一个出院病例分到某个特定的DRG中，被赋予了特定的权重。特定的DRG分组和相应的DRG权重，是应用DRGs

9、急性医疗服务管理的基础中日友好医院学习汇报20DRGs应用于医院绩效评价的常用指标维度维度指标指标评价内容评价内容产能（服务能力）DRGs数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重数住院服务总产出（风险调整后）病例组合指数（CMI）值治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数（CEI）治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数（TEI）治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率质量中低风险死亡率疾病本身导致死亡概率中低水平的疾病死亡率中日友好医院学习汇报21DRGs应用于医疗绩效管理的常用指标-效率指标DRG分分组组病例病例数数某院例均某院例均费用费用全样本例均全样本例均

10、费用费用费用比费用比某院例均某院例均住院日住院日全样本例全样本例均住院日均住院日时间比时间比DRG_1n1e1E1e1/E1d1D1d1/D1DRG_2n2e2E2e2/E2d2D2d2/D2DRG_200n200e200E200e200/E200d200D200d200/D200合计N备注：上表假设某医院某段评价时间内，收治的病例覆盖了200个DRG，以此例来解释效率指标的计算过程CEI（Cost Exhaustion Index费用消耗指数）=E/NCEI反映了固定资源的消耗水平TEI（Time Exhaustion Index时间消耗指数）=D/NTEI反映了直接资源消耗水平如何直观的比

11、较？绘制象限图。中日友好医院学习汇报22戊 辛 己乙丙 壬庚 癸甲 丁0.60.70.80.91.01.11.21.31.40.60.81.01.21.41.61.82.0举例：以某医院内科系统绩效评价为例，以CEI为横轴，以TEI为纵轴，绘制象限图。时间效率费用效率中日友好医院学习汇报23DRGs应用于医疗绩效管理的常用指标-安全指标导致住院病人死亡的原因大致可以分为两类，一是疾病本身很严重，难以救治；二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是指疾病本身导致的死亡的可能性极低的病例类型如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性很大。利用DRGs可以划分低风险组病例。中

12、日友好医院学习汇报24DRGs应用于医疗绩效管理北京地区应用现状北京市是我国大陆首个利用DRGs进行医疗服务绩效评价的城市。2008年以来，先后将其应用于综合性医疗机构、妇幼卫生机构、临床重点专科的绩效评价，此外，也用用到卫生政策的分析工作上（如北京市的卫生支农政策）等。中日友好医院学习汇报25中日友好医院应用DRGs评价绩效的现状基于“医疗产品产出”的绩效方案引入“医疗产品产出”的理念，建立以“医疗产品产出”为核心，以岗位责任和绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率长效激励机制；加强绩效考核，改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综

13、合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性，避免鞭打快牛。中日友好医院学习汇报26 以DRGs为绩效管理工具 以DRGs为绩效管理工具中日友好医院应用DRGs评价绩效的现状基于“医疗产品产出”的绩效方案层次：床位、医师/责任医师组、科室、医院产能指标：DRGs数量、权重调整指标：CMI效率指标：费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院日质量及安全指标：低风险组死亡率、非计划再入院、非计划再手术控制指标：药占比中日友好医院学习汇报27中日友好医院应用DRGs评价绩效的现状基于“医疗产品产出”的绩效方案中日友好医院学习汇报28决策参考指标决策参考指标经过DRGs分组器之后的数据结果中日友好

14、医院学习汇报29中日友好医院应用DRGs评价绩效的现状基于“医疗产品产出”的绩效方案指标各占20%权重每床位每医师权重数CMI值低风险死亡率时间效率指数费用效率指数中日友好医院学习汇报30RSR值用秩和比法（Rank Sum-Ratio，RSR）进行综合指标排名汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PPS）实施DRGs前的准备工作DRGs对我院工作的启示其他学习内容：医院统计工作信息建设图书馆中日友好医院学习汇报31不同医疗支付方式的比较中日友好医院学习汇报32三种主要的医疗支付方式的比较项目项目计费计费单元单元作用作用监管监管目标目标优点

15、优点缺点缺点实施难点实施难点按服务项目付费服务项目防风险费用监管适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展医疗总成本难以控制核心项目价格调整困难DRGs-PPS一次住院防医疗资源滥用规范诊疗流程适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗效果抑制某些技术发展技术标准要求高；基础工作投入大总额预付总服务量防过度医疗调整组织结构适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务的整体工作某些严重病例得不到及时救治；预算额度的合理确定有难度对服务提供部门管着能力要求高中日友好医院学习汇报33DRGs-PPS的基本出发点和指导思想 医疗保险的各付方不是

16、按照病人在院的实际花费（即按照服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关组分组付账。基本出发点 通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。指导思想中日友好医院学习汇报34DRGs-PPS控制费用的基本原理中日友好医院学习汇报35DRGs-PPS的过程将病例根据DGRs分组规则分入特定的DRG中医院与保险机构通过谈判合理确定各DRG的付费标准，保险机构按照此协定的标准向医院支付费用中日友好医院学习汇报36费用确定入组 结余， 纳入收入 超出， 补齐结算DRGs-PPS试点2011年7月26日，北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人

17、民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医院签订了北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书。上述6家医院从当年8月1日开始，正式以DRGs付费来结算医疗费用。作为国内医保付费改革“海派精细化路线”的典型代表，北京这6家医院DRGs试点的启动，标志着之前长达两年的拉锯式谈判走向终结，开始进入实际操作阶段。在北京乃至全国率先开展了DRGs-PPS的试点工作。中日友好医院学习汇报37DRGs-PPS试点的成果2012年1月-12月，上述六家医疗机构医疗支出成本平均降低19%；未发生一起因医疗费用引发的医患纠纷2013年，试点医院比费试点医院，每一权重项目费用低14%，

18、每一权重结算费用低5%，每一权重个人负担低11%，难度系数高8%，平均住院日低8%，两周再住院率低30%。医院在不靠政府调整价格、不增加财政手术、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高劳务收入。中日友好医院学习汇报38DRGs与北京大学第三医院10多年来，北医三院的年出院患者数和手术例数呈现连年上升趋势，2011年实际开放床位1284张，年门急诊量240万余人次，年出院人数6.5万人次，2012年，年出院患者7万余人次，年手术量达到44015人次。与平均住院日的控制密不可分平均住院日已从2000年的15.31天缩减至2013年上半年统计的6.5天，居北京市乃至全国前列。中日友好

19、医院学习汇报39海派精细化路线代表人物u 胡牧，北京大学第三医院医保办主任、北京DRGs项目技术组总负责人、卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）主要执笔人之一。u 胡牧教授通过十余年的努力，带领200多人的团队成功建立了北京DRGs系统（BJ-DRGs），并得到了卫生部的大力支持，准备在全国推广应用。u 曾经取道美国、澳大利亚，2002年在澳大利亚学习一年归来，带回了先进管理工具DRGs，其特点是：精细化、标准化。u 2004年拟出基本模型，2005年开始对北医系统的12家医院进行分析，并将DRGs的疾病分组，用于ALOS（Average Length of Stay，平均住院日）的管理

20、中日友好医院学习汇报40北医三院ALOS和CMI变化（ 1994-2012）中日友好医院学习汇报41中日友好医院学习汇报42DRGs-PPS评价指标说明中日友好医院学习汇报43维度维度政策目标政策目标数据来源数据来源结局指标结局指标预期预期非预期非预期便利性结算方便结算清单病历首页按病组结算率80%以上按定额结算20%以上仍按项目结算患者可负担性 患者负担减轻结算清单病历首页个人支付额（-）（+）供方可负担性获益增加结算清单病历首页项目费用与定额支付费用比较（-）（+）保方可负担性基金支付平衡结算清单病历首页医保基金支付额（-）（+）医疗质量质量管理水平提高病历首页两周再住院率（-）（+）服务

21、能力核心服务能力提高病历首页难度系数（CMI）（+）（-）服务效率效率提高结算清单 病历首页平均住院日（-）（+）医疗费用的局部控制与总量控制中日友好医院学习汇报44局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制DRGs-PPS实施的好处中日友好医院学习汇报45 DRGs-PPS有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量 有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率 同时，也可以有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生支出医院管理的角度 使医生主动、自觉地追求以最低成本保证医疗质量而获得最大收益，

22、能充分调动人的积极性、智慧和创造性，既带来个人效率的最高，也带来社会效益的最高，从而实现医院、患者、医保、社会的四方共赢。医生自我管理的角度DRGs-PPS局限性没有任何一种医保付费方式能够完全覆盖所有的病例支付 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。-国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知DRGs-PPS的本土化问题 国际、国内、省内DRGs-PPS的实施非常复杂，要求高 较高的经营管理水平，医院财务、医务、信息、后勤等多个部门以及厂商的配合 国内医疗卫生和医疗保险领域缺乏既精通卫生经济、医院管理、统计和医疗业务，又精

23、通国内外医学信息标准、IT技术和医疗信息系统架构的综合型人才中日友好医院学习汇报46汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PPS）实施DRGs前的准备工作DRGs对我院工作的启示其他学习内容：医院统计工作信息建设图书馆中日友好医院学习汇报47DRGs应用的基本条件医疗绩效管理医疗费用管理中日友好医院学习汇报48核心：标核心：标准统一的准统一的优质数据优质数据支撑：完支撑：完备的信息备的信息系统系统标准统一的优质数据是核心数据采集：采集内容：病案首页及其附页采集方法：北京市政务专网北京市卫生统计信息平台可扩展标记语言（xml.）导入信息北京市

24、公共卫生信息中心定期检测上报数据进行数量和质量两方面的评价。质量控制相关数据的逻辑性把关、专业人员的培训工作（临床、病案、统计、物价、药品以及信息等领域）、加强督导、每个环节的质量控制（医师-编码员-信息平台-上报流程）中日友好医院学习汇报49完备的信息系统是支撑数据标准的发展数据标准的维护完备的信息系统中日友好医院学习汇报50DRGs应用的范围与限制适用于急性住院病例原因：DRGs的分类基础是诊断和操作，为此，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRGs作为风险调整工具。而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，DRGs往往不使用那些诊断相同、治疗方式相

25、同，但资源消耗和（或）治疗结果变异巨大的病例，也不适合，精神类疾病属于此类。中日友好医院学习汇报51汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PPS）实施DRGs前的准备工作DRGs对我院工作的启示其他学习内容：医院统计工作信息建设图书馆中日友好医院学习汇报52DRGs对我院工作的启示以DRGs为抓手病案首页质控以病例组合作为风险调整工具，尝试进行绩效评价信息平台的建设ALOS管理中日友好医院学习汇报53DRGs应用于医院绩效评价和PPS的条件病案首页质量电子化信息完整性病例的所有诊断、住院期间发生的手术、操作和重要环节（如进入ICU的持续时间

26、、使用呼吸机的持续时间等）、病人的个体特征（年龄、性别等）、当次住院发生的所有费用、住院时间等等信息质量所有的受评医院使用统一的ICD编码主要诊断和主要操作的正确选择首页信息和住院病历上的信息的吻合中日友好医院学习汇报54DRGs对我院工作的启示1以DRGs为抓手，推动病案首页的质控工作中日友好医院学习汇报55DRGs的本质lDiagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost

27、 control system; and they are not a planning system.”David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management l从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G. Nackel . 诊断相关组：管理的诊断相关组：管理的工具工具中日友好医院学习汇报56DRGs的本质一种病例组合系统（Case Mix System）以权

28、重（Weight）进行风险调整（Risk-adjustment）的工具中日友好医院学习汇报57DRGs对我院工作的启示2基于DRGs的本质，尝试以病例组合作为风险调整工具，进行绩效评价。中日友好医院学习汇报58DRGs对我院工作的启示3完备的信息系统是DRGs实施的支撑考虑以DRGs为抓手，逐步加强医院的信息系统集成数据平台的建设好处在于更好地利用病案数据库这座“金矿”更好地利用医院统计数据和统计信息，为医院的日常管理和经营决策提供全面、准确的参考依据为医院科研提供有力数据总之，让沉寂的数据能够流动起来，能够为医院所用中日友好医院学习汇报59DRGs对我院工作的启示4韩国、新加坡开展研究、准备借鉴日本研究后发现尚不具备引进推广条件，但是借鉴其原理，推出了不同类别的ALOS，起到了积极作用中日友好医院学习汇报60汇报提纲DRGs的发展和应用简介DRGs应用于医疗绩效管理DRGs应用于医保付费（DRGs-PP