颈部疾病2016

1、 颈部疾病颈部疾病广东医学院附属厚街医院广东医学院附属厚街医院外科学外科学教研室教研室 赵赵曦曦o主要内容主要内容n解剖生理概要解剖生理概要n单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿n甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗n甲状腺癌甲状腺癌n甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理第一节：甲状腺疾病第一节：甲状腺疾病一、解剖生理一、解剖生理 o甲状腺甲状腺 (thyroid)(thyroid)位置位置位于甲状软骨下方，气管两旁，由左、右叶和峡位于甲状软骨下方，气管两旁，由左、右叶和峡部组成。峡部位于第部组成。峡部位于第2-42-4气管软骨前方。气管软骨前方。由由 内层被膜内层被膜 甲状腺固有被膜甲状腺固

2、有被膜 包绕。包绕。 外层被膜外层被膜 气管前筋膜气管前筋膜两层被膜间隙中有疏松的结缔组织、动脉、静脉两层被膜间隙中有疏松的结缔组织、动脉、静脉和甲状旁腺和喉返神经经过。和甲状旁腺和喉返神经经过。甲状腺前面观甲状腺前面观甲状腺后面观甲状腺后面观一、解剖生理一、解剖生理o动脉动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 ( (颈外动脉颈外动脉) )甲状腺下动脉甲状腺下动脉 ( (锁骨下动脉锁骨下动脉) )o静脉静脉甲状腺上静脉甲状腺上静脉( (颈内静脉颈内静脉) )甲状腺中静脉甲状腺中静脉( (颈内静脉颈内静脉) )甲状腺下静脉甲状腺下静脉( (无名静脉无名静脉) )神经神经一、解剖生理一、解剖生理o神经神经

3、n喉返神经喉返神经 声带运动声带运动 损伤后声音沙哑损伤后声音沙哑 失音失音 呼吸困难呼吸困难n喉上神经喉上神经外支外支( (运动支运动支) ) 环甲肌（声带紧张）环甲肌（声带紧张） 损伤后声音低钝损伤后声音低钝内支内支( (感觉支感觉支) )喉粘膜喉粘膜 损伤后呛咳损伤后呛咳淋巴：颈部淋巴结淋巴：颈部淋巴结7 7区区 第第区（中央区）区（中央区）第第区区上上 舌骨舌骨下下 胸骨上间隙胸骨上间隙 颈动脉鞘内缘颈动脉鞘内缘 气管旁气管旁 气管前气管前环甲膜环甲膜LN气管、甲状腺周围气管、甲状腺周围LN咽后咽后LN 组组 淋巴结清扫淋巴结清扫一、解剖生理一、解剖生理o甲状腺的功能：甲状腺的功能：

4、合成、储存、分泌甲状腺素合成、储存、分泌甲状腺素n食物无机碘吸收食物无机碘吸收甲状腺摄取甲状腺摄取与体内甲与体内甲状腺球蛋白结合状腺球蛋白结合储存于滤泡中储存于滤泡中释放入释放入血液血液与血清蛋白结合与血清蛋白结合 T T3 3 （10%10%）和）和 T T4 4（90%90%）。）。一、解剖生理一、解剖生理甲状腺素作用甲状腺素作用 ： 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 促进人体的生长发育及组织分化，促进人体的生长发育及组织分化， （胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆）（胚胎

5、期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆） T T3 3的作用：的作用： 作用于脑垂体作用于脑垂体分泌生长激素分泌生长激素一、解剖生理一、解剖生理o甲状腺调节甲状腺调节n下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴：甲状腺轴：n自身调节：缺碘自身调节：缺碘碘吸收碘吸收 碘过剩碘过剩碘吸收碘吸收（调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功（调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能）能）垂体垂体甲状腺轴甲状腺轴二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿(simple goiter )(simple goiter )o定义：甲状腺呈弥漫性或结节性体积增定义：甲状腺呈弥漫性或结节性体积增大，不伴有功能亢进或减退的临床

6、症状。大，不伴有功能亢进或减退的临床症状。o流行病学：山区、高原（云贵高原）流行病学：山区、高原（云贵高原）o性别：性别： 男女发病率比为男女发病率比为1 1：1 15353 二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 病因病因o原料缺乏：环境缺碘原料缺乏：环境缺碘地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿o需求增加：青春期、妊娠期、绝经期妇需求增加：青春期、妊娠期、绝经期妇女女生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿o甲状腺素合成分泌障碍：先天性遗传疾甲状腺素合成分泌障碍：先天性遗传疾病病遗传性甲状腺肿遗传性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 病理生

7、理病理生理o缺碘缺碘 T T3 3 、T T4 4 TSH TSH 甲状腺甲状腺素分泌增加、腺体增生和肿大（弥漫性）素分泌增加、腺体增生和肿大（弥漫性）形成结节形成结节囊性化、纤维化、钙化、囊性化、纤维化、钙化、囊内出血。囊内出血。 形成结节性甲状腺肿形成结节性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 临床表现临床表现o女性多见女性多见o甲状腺肿大：甲状腺肿大：n早期早期弥漫性、对称光滑、柔软弥漫性、对称光滑、柔软n后期后期多个结节随吞咽上下活动多个结节随吞咽上下活动n结节迅速增大结节迅速增大囊内出血囊内出血o压迫症状：压迫症状：n气管食管、喉返神经、颈部静脉、颈神经结气管食管、喉返神经、颈部静脉

8、、颈神经结o继发甲亢、恶变症状继发甲亢、恶变症状结节性甲状腺肿的特殊表现结节性甲状腺肿的特殊表现o甲状腺肿伴结节甲状腺肿伴结节o可有压迫症状可有压迫症状n气管：呼吸困难气管：呼吸困难n食管：吞咽不适食管：吞咽不适n颈深部大静脉：头颈部静颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍脉回流障碍n喉返神经：声音嘶哑喉返神经：声音嘶哑o可伴甲状腺功能亢进可伴甲状腺功能亢进o可发生恶变（可发生恶变（2%2%）单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 诊断诊断o病史病史o临床表现临床表现o辅助检查：辅助检查：n放射性核素显像（放射性核素显像（131131I I或或99m99mTcTc）nB B超：囊性、实性或混合性多发结节超：囊

9、性、实性或混合性多发结节nX X线、线、CTCT检查：胸骨后甲状腺肿、钙化、气管是检查：胸骨后甲状腺肿、钙化、气管是否受压、移位及狭窄。否受压、移位及狭窄。n细胞学检查：明确肿块性质细胞学检查：明确肿块性质放射性核素显像：放射性核素显像： 多发、大小不多发、大小不等、功能状况等、功能状况不一的结节不一的结节胸骨后甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 预防和治疗预防和治疗o预防：加碘盐预防：加碘盐o治疗：治疗：n生理性甲状腺肿：进食富碘食物生理性甲状腺肿：进食富碘食物 加碘盐、海带、紫菜等加碘盐、海带、紫菜等n青春期甲状腺肿：小量甲状腺素抑制青春期甲状

10、腺肿：小量甲状腺素抑制TSHTSHn甲状腺甲状腺次全次全切除术（常规、腹腔镜手术）切除术（常规、腹腔镜手术）手术适应症：手术适应症：有气管、食管、喉返神经压迫症状者；有气管、食管、喉返神经压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿；胸骨后甲状腺肿； 巨大甲状腺肿影响生活和工作者；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；继发甲亢者（继发甲亢者（10%10%）；）；疑有恶变者（疑有恶变者（2%2%）。）。三、甲状腺机能亢进的外科治疗三、甲状腺机能亢进的外科治疗 （HyperthyroidismHyperthyroidism）o概念：概念：各各种病因导致循环内甲状腺激素种病因导致循环内甲状腺激素异常增多异常增多引引起的起的

11、以全身代谢亢进为主要特征的以全身代谢亢进为主要特征的疾病疾病总称。总称。 o病因和类型：病因和类型：n原发性原发性：甲状腺肿大的同时，出现功能甲状腺肿大的同时，出现功能亢进亢进。n继发性：继发结甲，继发性：继发结甲，较少见较少见。n高功能腺瘤：高功能腺瘤：自主自主性高功能结节，性高功能结节，少见少见。病因分类病因分类o原发甲亢，最常见原发甲亢，最常见 年轻女性多见，年龄年轻女性多见，年龄20204040岁之间，腺体肿岁之间，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”o继发性甲亢，继发性甲亢， 较少见。较少见。

12、常继发于结节性甲状腺肿的甲亢。发病年龄常继发于结节性甲状腺肿的甲亢。发病年龄4040岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。无眼球突出，容易发生心肌损害。o高功能腺瘤，少见。高功能腺瘤，少见。 甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出出 。临床表现临床表现高代谢症候群高代谢症候群：（甲状腺毒症）交感亢奋，怕热、：（甲状腺毒症）交感亢奋，怕热、多汗、手抖、乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等多汗、手抖、乏力、皮肤温湿、

13、低热、消瘦等循环系统：循环系统：脉压大、脉快有力脉压大、脉快有力、心悸、房颤、心悸、房颤运动系统：多动，肌肌肉震颤等运动系统：多动，肌肌肉震颤等消化系统：食欲亢进、消瘦、腹泻消化系统：食欲亢进、消瘦、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：内分泌紊乱、月经失调、性欲减低生殖系统：内分泌紊乱、月经失调、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少血液系统：贫血、白细胞减少临床表现临床表现o浸润性突眼浸润性突眼 较少见，约较少见，约5% 5% 眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球突出眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球突出明显明显 18mm18mm，活动受限，伴有自觉症状，活动受限

14、，伴有自觉症状，异物感、眼胀痛、流泪、畏光、复视、异物感、眼胀痛、流泪、畏光、复视、斜视、视力下降斜视、视力下降 重者眼球固定、两眼重者眼球固定、两眼球突出度不等，相差球突出度不等，相差3mm3mm，眼睑闭合不，眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明。全，角膜溃疡，失明。o腺体肿大腺体肿大 特特 殊殊 检检 查查o测定测定基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）：n 正常正常BMR=BMR=（脉率（脉率+ +脉压）脉压）-111-111 正常值为正常值为1010 n+20+2030%30%为轻度甲亢，为轻度甲亢，+30%+30%6060为中度，为中度，+60+60以上为重度以上为重度 o甲状腺吸碘甲状腺吸

15、碘 131131I I率：正常率：正常24h24h为为30%30%40%40%n2h2h大于大于25%25%或或24h24h大于大于50%50%，且高峰提前可，且高峰提前可诊断为甲亢。诊断为甲亢。o T T3 3、T T4 4 测定：测定： T T3 3升高升高4 4倍意义较大。倍意义较大。甲状腺癌甲状腺癌甲亢甲亢火海征火海征oB超超: 呈呈“火海征火海征”,提示血供丰富提示血供丰富诊诊 断断o症状、体征、辅助检查。症状、体征、辅助检查。o辅助检查辅助检查n测定基础代谢率（测定基础代谢率（BMRBMR）n甲状腺吸碘甲状腺吸碘 131131I I率率nT T3 3、 T T4 4 测定测定nB

16、B超超治治 疗疗o一般治疗：适当休息、注意营养和热卡，必要一般治疗：适当休息、注意营养和热卡，必要时镇静时镇静。 o药物治疗药物治疗：安全、有效、方便、经济、无创伤、：安全、有效、方便、经济、无创伤、应用最广，但复发率高；需要长疗程、分阶段、应用最广，但复发率高；需要长疗程、分阶段、剂量由大到小剂量由大到小。o放射性放射性131131I I治疗治疗：简便、安全、疗效明显，但甲：简便、安全、疗效明显，但甲低发生率高，放射性甲状腺炎之虑低发生率高，放射性甲状腺炎之虑。o手术治疗手术治疗：疗程短、治愈率高（：疗程短、治愈率高（90-95%90-95%），但），但有创、并发症相对多，仍有有创、并发症相

17、对多，仍有4-5%4-5%复发或甲低复发或甲低。 手手 术术 治治 疗疗o手术适应症手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有腺体较大，有压迫症状、胸骨后甲状腺肿压迫症状、胸骨后甲状腺肿等等类型甲类型甲亢亢；内科或内科或131131I I治疗后复发者或坚持长期用药有困治疗后复发者或坚持长期用药有困难者难者。妊娠早、中期的甲亢。妊娠早、中期的甲亢。o禁忌症：青少年甲亢、症状轻的原发性禁忌症：青少年甲亢、症状轻的原发性甲亢未经系统药物治疗、甲亢未经系统药物治疗、老年病人或有老年病人或有严严重心肺脑等器官功能失常不能耐受手术者重心

18、肺脑等器官功能失常不能耐受手术者。术前准备术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一o一般准备一般准备n紧张或失眠、紧张或失眠、心率过快心率过快 、心力衰竭、心力衰竭o术前检查：术前检查：n全身体检全身体检n常规检查常规检查n基础代谢率测定、喉镜检查、心脏检查、基础代谢率测定、喉镜检查、心脏检查、颈部摄片颈部摄片（气管受压或移位、气管软化气管受压或移位、气管软化）术前准备术前准备： 体位锻炼以防术体位锻炼以防术中不适，术后头痛。中不适，术后头痛。方法为开始方法为开始10-2010-20分钟分钟/ /次，逐渐增次，逐渐增加至能加至能2-32-3小时小

19、时/ /次次术前准备术前准备o药物准备药物准备降低降低BMRBMRn两种方法：硫脲类两种方法：硫脲类碘剂；碘剂； 碘剂；碘剂；n碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺血流量，不抑制其合成，甲状腺血流量，不抑制其合成， n复方碘化钾溶液，每日复方碘化钾溶液，每日3 3次；第一日每次次；第一日每次3 3滴，逐日每次增加一滴，至每次滴，逐日每次增加一滴，至每次1616滴为止，滴为止，然后维持此剂量。然后维持此剂量。术前准备术前准备o碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，单用普萘洛尔或与碘剂合受或无效者，单用普萘洛尔或与

20、碘剂合用作术前准备。但术前不用阿托品，以用作术前准备。但术前不用阿托品，以免引起心动过速免引起心动过速 o手术时机：病人情绪稳定，睡眠良好，手术时机：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率体重增加，脉率9090次次/ /分，基础代谢率分，基础代谢率 +20% +20%。o注意：凡不准备手术者，不能服用碘剂注意：凡不准备手术者，不能服用碘剂手术和手术后注意事项手术和手术后注意事项 甲状腺次全切除甲状腺次全切除腺体切除量：通常切除腺体腺体切除量：通常切除腺体80%-90%80%-90%，每侧保留，每侧保留3-43-4克克( (拇指末拇指末节节) )注意事项；操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保

21、护甲注意事项；操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤神经。状旁腺，避免损伤神经。术后观察和护理术后观察和护理 ：密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的：密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。床边被气管切开包。变化，预防甲亢危象发生。床边被气管切开包。术后继续服用复方碘化钾溶液术后继续服用复方碘化钾溶液 1010滴滴 tid 1tid 1周左右。周左右。 o腔镜手术方式：腔镜手术方式： 美容美容手术并发症及其处理手术并发症及其处理o术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息（多发生术后（多发生术后4848小时内小时内 ）原因：多为切口内出血、其次喉头水肿、气管

22、塌原因：多为切口内出血、其次喉头水肿、气管塌 陷、双侧喉返神经损伤。陷、双侧喉返神经损伤。 表现：进行性呼吸困难、端坐呼吸、烦燥、发绀、窒息。表现：进行性呼吸困难、端坐呼吸、烦燥、发绀、窒息。治疗：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速治疗：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速 除去血肿；如病人呼吸仍无改善，则应立即施行气除去血肿；如病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。止血和其他处理。床边常规备气管切开包。床边常规备气管切开包。 手术并发症及其处理手术并发症及其处理o喉返神经损

23、伤喉返神经损伤：（发生率约：（发生率约 0.5%0.5%）原因：术中切断、缝扎或挫夹、牵拉和血肿压迫造成暂时原因：术中切断、缝扎或挫夹、牵拉和血肿压迫造成暂时和永久性损伤和永久性损伤临床表现：一侧损伤：声音嘶哑；两侧损伤：失音或严重临床表现：一侧损伤：声音嘶哑；两侧损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开。术中直接损伤，术中立即出的呼吸困难需做气管切开。术中直接损伤，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。暂时性损伤在术后数日才出现症状。暂时性损伤3-63-6月内恢复。月内恢复。o喉上神经损伤喉上神经损伤：原

24、：原 因：手术损伤因：手术损伤 临床表现：呛咳临床表现：呛咳 音调低音调低 治治 疗：自行恢复疗：自行恢复手术并发症及其处理手术并发症及其处理o甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤n原因原因: : 手术损伤手术损伤n临床表现临床表现: :术后术后1 13 3天面部和四肢麻木天面部和四肢麻木 重者发生面肌和重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引手足的搐搦，爪形手，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。起窒息死亡。n预防：注意保留腺体背面部分的完整。预防：注意保留腺体背面部分的完整。 n治疗治疗: : 镇静剂镇静剂 、钙剂、维生素、钙剂、维生素D D3 3 、 DT10DT10。抽搐

25、发作时，。抽搐发作时，立即静脉注射立即静脉注射1010葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙101020 ml20 ml。 永久性永久性甲状旁腺移植甲状旁腺移植 肉、乳、蛋肉、乳、蛋o甲状腺危象甲状腺危象（是甲亢术后的严重合并症）（是甲亢术后的严重合并症） 原因原因: :手术前准备不充分及手术应激手术前准备不充分及手术应激 。是因甲状腺素过量。是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率约释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率约20203030。 表现表现: :术后术后12-3612-36小时高热小时高热(39)(39)、脉快而弱、脉快而弱(120(120次次分分) ) 、同时

26、合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，、同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，大汗、昏迷、呕吐、腹泻。如不积极治疗，患者往往迅大汗、昏迷、呕吐、腹泻。如不积极治疗，患者往往迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡 。治疗治疗: :镇静、吸氧、退热、大量葡萄糖、碘剂或丙硫氧嘧啶、镇静、吸氧、退热、大量葡萄糖、碘剂或丙硫氧嘧啶、 受体阻滞剂、激素、强心、肾上腺素能阻滞剂（利血受体阻滞剂、激素、强心、肾上腺素能阻滞剂（利血平）平）手术并发症及其处理手术并发症及其处理o用用受体阻滞剂或抗交感神经。受体阻滞剂或抗交感神经。o碘剂：碘剂： 6 68 8小时一次复方碘溶液小时一

27、次复方碘溶液3 35 5毫升，口服，紧毫升，口服，紧急时可用急时可用1010碘化钠碘化钠5 51010毫升加入毫升加入500500毫升。以减少甲毫升。以减少甲状腺素的释放。状腺素的释放。o氢化考地松：每日氢化考地松：每日200200400400毫克，分次静脉滴注。毫克，分次静脉滴注。o镇静剂：常用鲁米那钠镇静剂：常用鲁米那钠100100毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂号半量，号半量，肌肉注射，肌肉注射，6 68 8小时小时1 1次。次。o降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在持在3737左右。左右。o静脉输入大量葡萄糖液补充能量，并保持

28、水、电解质及静脉输入大量葡萄糖液补充能量，并保持水、电解质及酸硷平衡。酸硷平衡。o吸氧，以减轻组织的缺氧。吸氧，以减轻组织的缺氧。o心衰者可给与毛地黄制剂，肺水肿可给与速尿。心衰者可给与毛地黄制剂，肺水肿可给与速尿。 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤o形态学形态学 滤泡状（多见）滤泡状（多见） 乳头状囊性腺瘤乳头状囊性腺瘤o甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿区别甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿区别 完整包膜完整包膜 单发结节包膜常不完整单发结节包膜常不完整 周围组织正常周围组织正常 边界明显边界明显甲状腺腺瘤并发甲亢（甲状腺腺瘤并发甲亢（20%） 恶变（恶变（10%）腺叶或腺叶部分切除腺

29、叶或腺叶部分切除 术中冰冻术中冰冻四、甲状腺癌四、甲状腺癌(thyroid carcinoma)(thyroid carcinoma)o概述概述： 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1 1。o位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第 1414位。位。o高发年龄：女高发年龄：女3030岁，男岁，男6060岁。岁。o男女发病：男女发病： 1 1 ： 4 4 。甲状腺癌甲状腺癌最新最新流行病学调查流行病学调查甲状腺癌甲状腺癌最新最新流行病学调查流行病学调查甲状腺癌甲状腺癌 病因病因o遗传因素：约遗传因素：约5 510%10%甲状腺髓样癌有明显

30、的家甲状腺髓样癌有明显的家族史族史 o碘和碘和TSHTSH： 摄碘过量、缺碘使甲状腺的结构和摄碘过量、缺碘使甲状腺的结构和功能发生改变；长期的功能发生改变；长期的TSHTSH刺激能促使甲状腺增刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。生，形成结节和癌变。o放射性损伤：引起甲状腺细胞的异常分裂放射性损伤：引起甲状腺细胞的异常分裂 和使和使甲状腺破坏引起的甲状腺破坏引起的TSHTSH大量分泌大量分泌 o其他甲状腺病变其他甲状腺病变 ：甲状腺单发结节并发癌变者：甲状腺单发结节并发癌变者约有约有 20%20%，结节性甲状腺肿癌变者为，结节性甲状腺肿癌变者为5%5%，甲亢，甲亢恶变者占恶变者占2%2%， 甲

31、状腺癌甲状腺癌病理类型病理类型o乳头状癌乳头状癌：约占儿童甲癌的全部，成人甲癌：约占儿童甲癌的全部，成人甲癌 6060 。多见。多见于于30304545岁女性，恶性程度低，多中心灶，淋巴转移为主，岁女性，恶性程度低，多中心灶，淋巴转移为主，预后较好。预后较好。o 滤泡状腺癌滤泡状腺癌：约占：约占 20%20%，常见于，常见于5050岁左右，中度恶性，血岁左右，中度恶性，血管侵犯，血运转移为主，颈淋巴转移管侵犯，血运转移为主，颈淋巴转移10%10%，预后欠佳。，预后欠佳。o未分化癌：约占未分化癌：约占15% 15% ，多见于，多见于7070岁左右。高度恶性，发展岁左右。高度恶性，发展迅速，早期有

32、淋巴结转移、浸润和血行转移，预后很差。迅速，早期有淋巴结转移、浸润和血行转移，预后很差。1 1年存活率仅年存活率仅5%-15%5%-15%。 o髓样癌：仅占髓样癌：仅占7%,7%,来源滤泡旁降钙素分泌细胞，来源滤泡旁降钙素分泌细胞，中度恶性，中度恶性，淋巴和血行转移，预后欠佳。淋巴和血行转移，预后欠佳。甲状腺癌甲状腺癌 分期分期甲状腺癌甲状腺癌 临床表现临床表现o甲状腺肿块甲状腺肿块: : 无痛性肿块、增长迅速、固定、无痛性肿块、增长迅速、固定、质地硬、凹凸不平。质地硬、凹凸不平。o压迫和浸润症状：声音嘶哑、呼吸吞咽困难压迫和浸润症状：声音嘶哑、呼吸吞咽困难HornerHorner综合征综合征

33、o转移症状转移症状: : 未分化癌较早发生颈淋巴结转未分化癌较早发生颈淋巴结转移，移，血行转移可转移到肺、骨等。血行转移可转移到肺、骨等。o髓样癌症状髓样癌症状: : 腹泻、颜面潮红、低血钙腹泻、颜面潮红、低血钙, ,应应排除排除型多发性内分泌腺瘤综合征型多发性内分泌腺瘤综合征 诊诊 断断o症状和体征：症状和体征： 甲状腺肿块质硬、固定。颈淋巴结肿大；有压甲状腺肿块质硬、固定。颈淋巴结肿大；有压 迫症状者；肿块在短期内迅速增大者，均应怀疑迫症状者；肿块在短期内迅速增大者，均应怀疑 为甲状腺癌。为甲状腺癌。o辅助检查：辅助检查： 放射性扫描、放射性扫描、 B B超、超、 CTCT、甲状腺球蛋白、

34、细针、甲状腺球蛋白、细针穿刺活检。穿刺活检。o鉴别诊断：鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）。甲状腺癌超声检查甲状腺癌超声检查oB B超检查（超检查（20122012指南指南A A级推荐）级推荐） 良性结节：良性结节：纯囊性结节，多个小囊泡占据纯囊性结节，多个小囊泡占据50%50%以上结节体积（以上结节体积（99.7%99.7%良性）。良性）。 恶性结节：恶性结节：实性低回声结节，结节内血供丰富实性低回声结节，结节内血供丰富（TSHTSH正常），结节形态边缘不规则，含微小钙正常），结节形态边缘不规则，含微小钙化，颈部淋巴结超声影像异常。

35、化，颈部淋巴结超声影像异常。同位素扫描同位素扫描冷结节冷结节oCTCT示右侧甲状腺示右侧甲状腺有不规则的低密有不规则的低密度肿块，有中等度肿块，有中等度强化欠均匀，度强化欠均匀，低于正常甲状腺低于正常甲状腺肿块边界模糊，肿块边界模糊，气管受压向左侧气管受压向左侧偏移。偏移。甲状腺癌甲状腺癌 治疗治疗o手术治疗：手术治疗：n手术切除是基本治疗方法（除外未分化癌）手术切除是基本治疗方法（除外未分化癌）n包括甲状腺本身切除和颈淋巴结清扫包括甲状腺本身切除和颈淋巴结清扫o内分泌治疗内分泌治疗o放射性核素治疗放射性核素治疗o放射外照射治疗放射外照射治疗甲状腺手术范围甲状腺手术范围腺叶切除术：无颈部有放射

36、史，无远处转移，腺叶切除术：无颈部有放射史，无远处转移，无甲状腺外侵犯，无其他不良病理类型，无甲状腺外侵犯，无其他不良病理类型，肿瘤直径肿瘤直径1 cm1 cm。甲状腺近全切除术或全切除术：颈部有放射史，甲状腺近全切除术或全切除术：颈部有放射史，已有远处转移，双侧结节，甲状腺外侵犯，已有远处转移，双侧结节，甲状腺外侵犯，肿瘤直径肿瘤直径4 cm4 cm，不良病理类型：高细胞型、，不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度度低的变型，两侧颈淋巴结转移。度低的变型，两侧颈淋巴结转移。髓样癌主张甲状腺近全切或全切髓样癌主张甲状腺近全切

37、或全切术中病理为良性但术后病理诊断为孤立性分化型术中病理为良性但术后病理诊断为孤立性分化型微小癌且切缘阴性，对侧正常可观察；否则需在微小癌且切缘阴性，对侧正常可观察；否则需在行手行手术。术。 甲状腺癌甲状腺癌 治疗治疗o淋巴结清扫：淋巴结清扫： 低危组病人未触及肿大淋巴结，不主张低危组病人未触及肿大淋巴结，不主张作预防性颈淋巴结清扫。作预防性颈淋巴结清扫。 发现肿大淋巴结，应切除病理检查，证发现肿大淋巴结，应切除病理检查，证实转移者，可作中央区实转移者，可作中央区（）颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。或改良颈淋巴结清扫。 高危组病人应作改良颈淋巴结清扫高危组病人应作改良颈淋巴结清扫

38、分化型甲状腺癌分组分化型甲状腺癌分组o高危组：高危组：1.年龄年龄45岁，岁，2.男性，男性，3.结节直径结节直径4cm，4.甲状腺外侵犯，甲状腺外侵犯，5.有有放射性暴露史，放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，切缘阳性，8.有远处转移，有远处转移，9.颈部淋巴结广颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。泛转移淋巴结包膜侵犯。 o低危组：低危组：1.15岁岁年龄年龄45岁，岁，2.结节直径结节直径4cm，3.无放射性暴露史，无放射性暴露史，4.无甲状腺癌无甲状腺癌相关疾病，相关疾病，5.切缘阴性，切缘阴性，6.无远处转移，无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，无颈部淋

39、巴结转移，8.无其他侵润性变异。无其他侵润性变异。 甲状腺癌甲状腺癌 治疗治疗o未分化癌治疗未分化癌治疗 一般不用手术治疗一般不用手术治疗 外照射治疗外照射治疗 化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素甲状腺癌甲状腺癌 治疗治疗o内分泌治疗内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制抑制TSHTSH。可用干燥甲状腺片，也可用左旋甲状。可用干燥甲状腺片，也可用左旋甲状腺素，定期检测腺素，定期检测TSHTSH，调整剂量。，调整剂量。o放射性核素：治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，放射性核素：治疗对乳头

40、状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用术后应用131131碘适合于碘适合于4545岁以上病人、多发性癌岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 o放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。 术后放射性核素治疗术后放射性核素治疗o131131I I是是DTCDTC术后治疗的重要手段之一。包括两个术后治疗的重要手段之一。包括两个层次：层次： 131131I I清除清除DTCDTC术后残留的甲状腺组织简称术后残留的甲状腺组织简称清甲；清甲； 131131I I清除清除DTCDTC手术不能切除的手术不能切除的DTCDT

41、C转移灶转移灶简称清灶。简称清灶。o“手术手术+ + 131131I I治疗治疗+ +甲状腺激素替代抑制治疗甲状腺激素替代抑制治疗”是国际公认的分化型甲状腺癌治疗的金标准。是国际公认的分化型甲状腺癌治疗的金标准。o清甲和清灶的适应症：除癌灶清甲和清灶的适应症：除癌灶1cm1cm且无腺外侵润且无腺外侵润无淋巴结和远处转移的无淋巴结和远处转移的DTCDTC外，均考虑清甲治疗。外，均考虑清甲治疗。预后及预后及预后因素预后因素预预 后后 1010年生存率年生存率 乳头状癌乳头状癌93%93% 滤泡状癌滤泡状癌85%85% 甲状腺髓样癌为甲状腺髓样癌为75%75%。 未分化癌一般仅生存几月未分化癌一般仅

42、生存几月 预后因素：预后因素： 年龄是重要因素，女年龄是重要因素，女4040岁、男岁、男6060岁以上预后差岁以上预后差五、甲状腺结节的诊断和处理五、甲状腺结节的诊断和处理o20122012指南定义：指南定义： 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但起的散在病变。虽能触及，但B B超检查未能证实的结节超检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而影像学检不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而影像学检查偶尔发现的结节称作查偶尔发现的结节称作“甲状腺意外结节甲状腺意外结节”。o甲状腺结节的诊断思路：甲状腺结节的诊断思路： 确定颈部包块是否来源于甲状腺，确定颈部包块是否来源于甲状腺， 确定甲状腺结节的功能状态和性质，确定甲状腺结节的功能状态和性质， 了解结节是否为恶性病变。了解结节是否为恶性病变。 五、甲状腺结节的诊断和处理五、甲状腺结节的诊断和处理 甲状腺结节较常见，约甲状腺结节较常见，约1-51-5的人可通过触诊发的人可通过触诊发现甲状腺