理赔服务与风险管控

1、 运营分中心核赔 李 艺 2013年05月理赔服务与风险管控目目 录录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险3 123 34理赔的流程索赔立案调查审核结案归档机构：索赔、调查、归档 总公司：立案、审核理赔的属性风险管控理赔服务 平衡处理风险管控与理赔服务之间的关系是理赔工作的难点。目目 录录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险3 123 34立案问题件数据分析立案问题件数据分析 20112011年1010月-2012-2012年9 9月期间全系统累计立案193467193467件问题件3033530335件，问题件率为15.

2、7%15.7%远高于同业水平立案问题件数据分析立案问题件数据分析问题件分类占比情况2, 0%174, 1%260, 1%334, 1%583, 2%601, 2%2413, 8%2774, 9%3476, 11%19718, 65%件数件数补充协谈协助理算受理录入错误立案录入错误重复索赔个案上报补充资料理赔申请书填写不规范补充扫描其他立案问题件数据分析立案问题件数据分析 综合看，我公司理赔受理差错率（问题件率）明显高于同业水平，并主要集中在：索赔资料的完整性审核、扫描差错申请书填写等方面。 分析原因主要有两点：是理赔受理及扫描的相关规范和标准制定有待进一步细化；是机构受理人员对相关业务及操作规

3、范执行不严。目录目录理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险3 123 34理赔审核看受理 理赔审核是指运用保险、法律、医学、财务等方面的知识，对所发生的事故进行核实并综合分析判断，从而确定保险事故性质，最后作出正确的理赔结论的行为过程。理赔审核看受理 理赔审核的内容1. 理赔资料审核2. 保单的审核3. 出险人的审核4. 受益人的审核5. 保险事故的审核6. 投保信息的审核7. 对其他报销渠道的审核 理赔审核看受理1、理赔资料审核 p 资料完整性p 资料清晰度p 是否附合条款及险种需求理赔审核看受理2 2、保单的审核p 保单是否有效p 出险时间是否在合同有效期

4、间内p 保单是否复效过，是否在等待期内出险p 保单有无垫缴保费、是否在宽限期内出险p 有无保单变更：险种、保额、受益人、特约理赔审核看受理4 4、 受益人的审核p受益人的确定 a、指定受益人注意受益人顺序，受益人比例 b、身故受益人为“法定”时的处理 c、保险法42条的受益人的规定（三种）p受益人身份证明文件理赔审核看受理6、投保信息的审核p 投保时的健康告知、职业、年龄p 体检报告及体检结果p 核保结论及特别约定理赔审核看受理7、对其他报销渠道的审核p 医保或农合p 其他保险公司投保及理赔理赔审核看受理案例案例1 1：1保单号：# 被保险人：崔XX2案情介绍：被保险人崔XX，于2010年1月

5、19日投保新天寿两全保险,保额8万元，体检后标体承保，2010年5月11日因病身故。3调查结论：调查发现被保险人投保前患有“帕金森”病，残疾鉴定委员会鉴定为“全瘫，完全护理依赖”，曾获得中国人寿重疾赔付，投保时未如实告知。4理赔结论：拟拒付，不退保费。5问题评述：被保险人投保时已体检，陪检单显示机构内勤陪同体检，体检结果正常，明确属代体检。理赔审核看受理案例案例2：1保单号：# 被保险人：顾XX2案情介绍：被保险人顾XX ，于2011年3月17日投保安心无忧意外伤害，保额100万元，投保告知年收入25万，生存调查后正常承保，2011年7月8日因交通事故身故。3调查结论：经调查核实被保人目前经济

6、状况与生调结果不符，且投保过程有主动投保倾向，出险追尾事故疑有故意行为，但反复调查核实目前无阳性线索与证据。 4理赔结论：正常赔付5问题评述：四级机构内勤完成生存调查，调查结果不实。理赔审核看受理案例案例2：核保分析：男，已婚，投保安心无忧万。生调及问卷显示其经营羊养殖合作社，为法人代表，出资总额万，被保人出资万，现其占股已达到左右。合作社年利润在万左右。有套房产（一套用于抵押），问卷告知年收入万左右。受益人为其妻子。被保人投保动机较为合理，收入状况良好，建议接受投保。理赔审核看受理理赔的流程及属性立案问题件数据分析如何做好机构理赔受理理赔审核看受理风险3 123 34如何做好机构理赔受理风险

7、管理风险管理 操 守 信 念技 能诚信服务诚信服务责任心敏感度执行力如何做好机构理赔受理风险管理责任心：主动负责 以身做责敏感度：积极的态度 强烈的动机执行力：制度的学习 良好的习惯 如何做好机构理赔受理诚 信 服 务信 念技 能操 守 游戏分享（什么对人生影响最大）A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26Knowledge(知识）知识） 11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%Workhard(努力工作）努力工作）23+15+18+11+8+1+1