库欣综合征怎样治疗？

1、第1页库欣综合征怎样治疗?* *导读：本文向您详细介绍库欣综合征的治疗方法，治疗库欣综合征常用的西医疗法和中医疗法。 库欣综合征应该吃什么药* *库欣综合征怎么治疗？* * 一、西医*1*1、手术疗法1.1.垂体肿瘤摘除 适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质 增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。 如手术切除不 彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。如出现垂体功能不足者 应补充必要量的激素。由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生 可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切 除。手术创伤小，不影响垂体功能，而且属病因治疗，故效

2、果好。 此法已被广泛采用。如微腺瘤切除不彻底，则术后病情不缓解；如微腺瘤为下丘脑依赖性的，术后可能会复发。2 2肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮 质腺癌。如能明确定位，可经患侧第 1111 肋间切口进行。如不能 明确定位，则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺。肾上腺皮质腺瘤摘除术较简单，但肾上腺皮质腺癌者常不能达到根治。由于第2页肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态，故术前、术后均应补充皮质 激素。术后尚可肌注 ACTH20r/dACTH20r/d，共 2 2 周，以促进萎缩的皮质功 能恢复。 术后激素的维持需达 3 3 个月以上， 然后再逐步减量至停 服。3.3. 双侧肾上腺摘除

3、适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方 法有双侧肾上腺全切除： 优点是控制病情迅速， 并可避免复发 ; ; 缺点是术后要终身补充皮质激素， 术后易发生 NelsonNelson 症（ 垂体肿 瘤+ +色素沉着）。一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除： 由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉， 如有残留肾上腺增生复发， 再次 手术十分困难， 故一般作右侧肾上腺全切除。 左侧残留肾上腺应 占全部肾上腺重量的 5%5%左右。残留过多，则复发率高。残留过 少或残留肾上腺组织血供损伤，则出现肾上腺皮质功能不全或 NelsonNelson 症。故术中应注意勿损伤其血供。由于肾上腺血供是呈 梳状通向其边缘， 故残留的组织

4、应是边缘的一小片组织。 有的作 者采用一侧肾上腺全切除加垂体放疗，但常无效或有复发。在作肾上腺手术时，应注意以下几点：切口的选择：可经 第 1111肋间切口进行，但术中需更换体位，部分肾上腺皮质腺瘤 病人误诊为肾上腺皮质增生时，则发生困难。病人肥胖，经腹部 探查双侧肾上腺较困难。比较合适的是病人全麻下取俯卧位，经 背部八字切口（NagamatsuNagamatsu切口，或经第 1111 肋切口探查。一般先 探查右侧，如发现右侧肾上腺增生 （双侧肾上腺增生 ）或萎缩 （左 侧肾上腺皮质腺瘤 ） ，则需再探查左侧肾上腺。如发现右侧肾上 腺皮质腺瘤则可作腺瘤摘除， 不需再探查左侧。 巨大的肾上腺腺

5、癌可选用胸腹连合切口进行手术。 皮第3页质激素的补充： 皮质醇症 患者体内皮质醇分泌处于一高水平， 术后皮质醇水平骤降易导致 急性肾上腺皮质功能不足所致的危象。 其临床表现为休克、 心率 快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至 死亡。故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防。一旦危 象发生， 应快速静脉补充皮质激素， 纠正水电解质紊乱以及对症 处理。情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生，并 有时会混淆诊断 （ 如气胸、出血等 ） ，应予注意避免发生。以上补充的皮质激素量虽已超过正常生理分泌量， 但由于术 前患者皮质醇分泌处于一很高水平，故部分病例仍可发生危象。 由

6、于术后危象大多发生于手术后 2 2 天之内，故我院于术日及术后 2 2 天再静脉补充氢化可的松 100100200mg/d200mg/d,从而使危象的发生 大大减少。如疑有危象或有手术并发症， 均应加大皮质激素用量。 皮质激素的长期维持量是醋酸可的松 252537.5mg/d37.5mg/d（ 为正常生理 需要量） 。腺瘤患者一般需维持 3 3 6 6 个月后停药， 双侧肾上腺全 切除者需终生服药。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手术时， 应增大激素用量。如有腹泻及不能进食时，应改成肌注用药。病 人应随身携带诊断书， 随时供医生参考。 肾上腺腺瘤及肾上腺大 部切除患者在病情稳定后可逐步停药。 停

7、药前如需测定体内皮质 醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松（0.75mg0.75mg氟美松相 当于 25mg25mg 醋酸可的松）1 12 2 周，再测 2424 小时尿 1717 羟、1717 酮的 排出量。因氟美松不影响尿中 1717 羟、 1717 酮类固醇的测定，故所 测得的 1717 羟、1717 酮类固醇表示体内皮质醇的分泌水平。如已接 近正常，则可逐步减量停药。如水平极低，则仍继续改服醋酸可 的松维持。 有第4页作者报道将切除的肾上腺切成小块， 埋植在缝匠肌 或肠系膜中治疗手术后肾上腺皮质功能低下， 获得一定疗效。 经 放射性核素标记胆固醇扫描证明移植区确有放射性浓集，尿 1

8、7-17- 羟类固醇排出量也有升高， 部分病例可停服或减少皮质激素的维 持量。如有皮质功能亢进者，可局部作一较小手术切除之。由于 肾上腺动脉细小，带血管的自体肾上腺移植有一定困难。 NelsonNelson 症的处理：肾上腺全切除后，垂体原有的腺瘤或微腺瘤 可继续增大，压迫视神经，引起视力障碍。垂体分泌的促黑色素 激素引起全身皮肤粘膜色素沉着， 甚至呈古铜色。 垂体腺瘤摘除 术可以挽救视力， 垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长。 中医中药 对缓解色素沉着也有一定疗效。*2*2、非手术疗法1.1. 垂体放射治疗 有 20%20%病例可获持久疗效。但大多数病例 疗效差且易复发，故 一般不作首选。垂体放

9、疗前必须确定肾上 腺无肿瘤。2.2. 药物治疗 副作用大，疗效不肯定。主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例。二氯二苯二氯乙烷(0(0，P P DDDDDDdichlorodiphenyldichloroethane)dichlorodiphenyldichloroethane) ：可使肾上腺皮质网状带和 束状带细胞坏死。适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性 的皮质癌。但有严重的胃肠道和神经系统的副作用， 并可导致急性肾上腺皮质功能不足。治疗剂量4 412g/d12g/d，从小剂量开始渐增到维持量， 并根据病人忍受力和皮质功能情况调节。 甲吡酮(metyrapone(metyrapone

10、, Su4885)Su4885):是 1111B- -羟化酶抑制剂。可抑制 11-11-去 氧皮质醇转化为皮质醇、 11-11- 去氧皮质酮转化为皮质酮，从而使 皮质醇合第5页成减少。副作用小，主要为消化道反应。但作用暂时， 只能起缓解症状的作用。一旦皮质醇分泌减少刺激 ACTHACTH 勺分泌， 可克服其阻断作用。氨基导眠能 (ami(ami noglutethimide)noglutethimide):可抑 制胆固醇合成孕烯醇酮。轻型肾上腺皮质增生症服 1 11.5g/d1.5g/d ， 严重者 1.51.5 2g/d2g/d 可控制症状。但需密切随访皮质激素水平， 必 要时应补充小剂量的

11、糖皮质激素和盐皮质激素，以免发生肾上腺 皮质功能不足现象。 赛庚啶(cyproheptadi(cyproheptadine)ne):是血清素 (serotonin)(serotonin) 的竞争剂，而血清素可兴奋丘脑 - - 垂体轴而释放 ACTHACTH， 故赛庚啶可抑制垂体分泌 ACTHACTH 适用于双侧肾上腺增生病例的 治疗。 剂量由 8mg/d8mg/d 逐渐增加到 24mg/d24mg/d。 在双侧肾上腺全切除 或次全切除术后皮质功能不足的情况下，一方面补充皮质激素， 一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会。 其它尚报告溴隐亭、 腈环氧雄烷(trilostane)(trilosta

12、ne) 等药物亦有一定疗效。理想的治疗应达到: 纠正高皮质醇血症， 使之达正常水平， 既不过高也不过低；解除造成高皮质醇血症的原发病因。病因 不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。1.1. 库欣病 肾上腺切除术是库欣病治疗的比较古老的方法。 早期国外多采用双侧肾上腺全切术， 可明确解除高皮质醇血症的 各种临床表现， 但术后出现肾上腺皮质功能低下， 需终生补充肾 上腺皮质激素。手术危险性较大，手术死亡率较高。另外，本法 并未解决垂体 ACTHACTH 分泌亢进的问题，相反，约有 8%-8%- 40%40%勺病 人术后会出现 NelsonNelson 综合征，即：垂体瘤增大，血 ACTHACTH

13、 水平明 显升高及严重的皮肤黏膜色素沉着。无 NelsonNelson 综合征的患者血 ACTHACTH 浓度也会显著升高，并有不同程度的第6页色素沉着。我国过去 多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。此法 曾使不少病人的病情得到不同程度的缓解， 但切多切少很难掌握， 因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能低下或库欣病 复发。 肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善， 但难以解 决根本问题。 双肾上腺全切术加肾上腺自体移植术在国内报道较 多，有程度不等的效果，但远期疗效不肯定，移植的肾上腺组织 成活率低。垂体瘤手术开始于 CushingCushing 本人， 为经额垂体瘤手

14、术， 已有 6060多年历史。 但经额手术困难大， 风险多， 无法切除鞍内肿瘤， 所以未获推广。 2020 世纪 7070 年代初， HardyHardy 开创了在手术显微镜 的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术，取得了满意的疗效。此 法很快获得推广。近 2020 余年来在先进国家已成为库欣病治疗的 首选。开始报道的是垂体瘤选择性摘除术，由于疗效不满意，决 定扩大切除范围。 现一般认为除了找到并切除垂体瘤外， 还应将 腺垂体叶切除 3/43/4 -4/54/5 。术后血皮质醇应降至正常以下。根据 世界上若干中心较大系列的报道，本法治疗库欣病的治愈率在80%80%以上，术后复发率约在 10%10%

15、左右，多数患者术后出现一过性 的垂体 - -肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低于术后肾上 腺皮质功能正常者。 常见的手术并发症为一过性尿崩症、 脑脊液 鼻漏、出血等，发生率不高，极少有因手术引起死亡者。北京协 和医院于 2020 世纪 7070 年代后期首先将本法引进国内， 并作了若干 改进，至今已积累了 300300 例以上的经验，目前，手术治愈率、并 发症发生率等均已达到了国际先进水平。 现在国内已有不少医院 能开展这一手术。 对于手术效果不好或术第7页后复发的病例， 可进行 再次经蝶窦垂体手术， 也可加垂体放疗或药物治疗， 或肾上腺手 术。北京协和医院对这类术后效果不好或复发病人进行

16、垂体放疗， 有 80%80%的病人获得了满意的效果。垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。60Co60Co 或直线加速器均有一定效果。约有 50%-50%- 80%80%的病人出现缓解，出现疗 效的时间在放疗后 6 6 个月至数年不等， 多数在 2 2 年之内。 如果放 射治疗时设计一种特制的头部模型， 使定位更为准确， 改 2 2 个放 射野为 3 3 个放射野， 则可明显改善垂体瘤放疗的效果。 近年来有 人应用Y刀或 X X刀于垂体瘤，由于经验尚不多，至今未见大宗的 病例报道。 英国有些专家把垂体放疗列为首选之一， 尤其是对儿 童患者。药物治疗对于库欣综合征 （ 包括库欣病 ） 也是一种

17、辅助治疗，主要用于手术前的准备。 手术后疗效不满意时用药物可达到暂时 的病情缓解。药物有两类，一类针对肾上腺皮质，通过对皮质醇 生物合成中若干酶的抑制以减少皮质醇的合成。 另一类针对下丘 脑- - 垂体。表中所列各药物中除赛庚啶外均作用于肾上腺皮质， 抑制皮 质醇的合成酶，用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此， 可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服。 米托坦对肾上腺皮 质细胞有直接破坏作用，因而作用持久，被称为“药物性肾上腺 切除”，适用于各种病因的库欣综合征，尤其适用于肾上腺皮质 癌的治疗。其他药物对皮质醇合成酶的抑制都是短暂的， 停药后， 血皮质醇水平很快上升。由于用药后库欣病患者的

18、ACTHACTH 分泌明显增加，ACTHACTH 寸皮质醇分泌的促进作用会抵消物对皮质醇的抑 制作用，第8页从而使药物不再有效。国内可以生产的是氨鲁米特（ 氨基导眠能 ） 和酮康唑。前者用得比较多，后者因对肝功能的影响 较大，个别可出现急性肝黄萎缩而用得少。 赛庚啶国内也易获得， 但疗效不肯定。总之，库欣病治疗由于经鼻经蝶窦垂体显微手术的开展而取 得了巨大进步，但仍然存在很多问题，有些病人治疗相当困难， 需要因人而异，采取多种方法综合治疗，以提高疗效，提高病人 的生活质量。2.2.异位 ACTHACTH 综合征 手术切除异位分泌 ACTHACTH 的肿瘤可达很 好的效果。凡体积小，恶性程度低的

19、异位 ACTHACTH 瘤，如支气管类 癌手术切除可获得痊愈。 即使局部有淋巴结转移， 切除这些淋巴 结，加局部放疗，疗效仍良好。若肿瘤较大，和周围粘连紧密， 也应将原发肿瘤尽量切除， 术后加局部放疗， 可获得库欣综合征 的缓解，延长病人寿命。如肿瘤已无法切除，或已有远处转移， 或高度怀疑异位 ACTHACTH 综合征，但找不到 ACTHACTH 分泌瘤，则应考虑 做肾上腺切除术， 以缓解严重威胁病人生命的高皮质醇血症。 针 对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也有帮助。3.3.肾上腺皮质腺瘤 将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外 肾上腺，即可达到治愈的目的。手术一般采用腰部切口入路。近 年来，有人报道用腹腔镜方法。 腹腔镜方法创伤小， 术后恢复快， 但技术要求比较高。腔镜可经腹腔或经腹膜后 2 2 种办法。凡有腹 部手术史或心肺功能差者，腹膜后腹腔镜更适合。 肾上腺皮质腺 瘤一般为单侧， 尚未见术后有复发的病例。 腺瘤摘除后患者会有 一过性的肾上腺皮质功能低下， 需补第9页充小量糖皮质激素， 约半年 至 1 1 年可逐渐撤去。 由于肾上腺皮质激素水平突然下降， 即使已 补充生理量的糖皮质激素， 患者在头几个月内仍然有乏力、