GIST诊断标准与预后评估

1、GIST诊断标准与预后评估（病例分析）第四军医大学西京医院病理科西京消化病医院病理科2015.11.21-西安平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤1983年Mazur和Clark-类似未分化的幼稚间充质细胞-GISTGIST:起源于胃肠道平滑肌的具有自律性的Cajal间质细胞，影响平滑肌收缩。胃肠道间质瘤与胃肠道间叶源性肿瘤(gastrointestinalmesenchymaltumor)GIMTGl所有非淋巴非上皮的软组织肿瘤，包括平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、脂肪源性肿瘤、GIST。GIST原发于消化道，表达C-KIT蛋白(CD117),富于细胞的梭形、上皮样

2、、偶或多形性的间叶性肿瘤，占GIMT的70%,发生于胃(60%-70%)、小肠(20-30%)、结肠(10%)和食管(<5%),偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后。GIST组织学病理诊断依据瘤细胞形态通常将GIST分为三类梭形细胞型(70%)上皮样细胞型(20%)混合细胞型(10%)GIST的诊断流程胃肠道间叶来源肿瘤CD117, DOG1免疫组化检测CD117-/DOG1+CD117+/DOG1-CD117-/DOG1-CD117 和 DOG1 弥漫 +组织学符合GIST并排除其它肿瘤组织学符合GIST,并排除其它肿瘤，必要时性ckit/PDGFRA基因突变检测有突变野生型GIST*GI

3、STokit和或/PDGFRA基因突变检测无突变GIST的免疫组织化学CD117DOG-1 CD117阳性率为94%98%；D0G-1阳性率为94%96%,两者高度一致； 多数梭形细胞GIST(特别是胃GIST)表达CD34； 在常规诊断中，推荐联合CD117,DOG-1,CD34； 其它标记(Desmin,SMA,HMB45jS-100,SDH-B)野生型GIST的分子表型okit/PDGFRA 突变 GISTGIST非 okit/PDGFRA突变 GISTSDH-AIHC-NF-1 WTGISTSDH-AIHC+年轻成人WTGIST散发性野生型散发性野生型GISTGIST琥珀酸脱氢酶(Su

4、ccinatedehydrogenase,SDH)线粒体的一种标志酶,在真核生物中，结合于线粒体内膜可为真核细胞线粒体和多种原核细胞需氧和产能的呼吸链提供电子三粉酸循环中的重要酶琥珀酸脱氢酶(Succinatedehydrogenase,SDH) SDHA:突变一Leigh'ssyndrome,遗传性中枢神经系统变性疾病(罕见) SDHx:SDHB(4),SDHC(2),SDHD(1)肿瘤相欠突变一Carney-Stratakis综合征(家族性GIST和副神经节瘤)或Carney三联征(GIST和副神经节瘤，肺软骨瘤)Carney-StratakissyndromePDGFRAmuta

5、tionKITmutationCarneytriadHEModernPathology(2011)24,147-151SDHx基因突变（测序）SDHB免疫组化敏感性：85%散发型GISTSDHB免疫组化阴性率：2%-3%AmJSurgPathol2010;41:805-814.ModernPathology(2011)24,147-151GISTII型音B位可见于不同部位年首令主要见于：成年人形态学遗传学梭形c-Kit、PDGFRA突变胃主要见于：儿童, 年轻人上皮型无c-Kit、PDGFRA突变，CT相关AmJSurgPathol2010;41:805-814.病史：女性，48岁。升结肠起始

6、部回盲瓣附近可见黏膜巨大不规则隆起，表面糜烂，覆污苔，占据整个肠腔,取材质脆。临床考虑:1.进展期结肠癌2.黏膜下肿瘤?第一次活检:第一次活检:第一次活检:免疫组化结果：CD117(-),CD34(-),Desmin(+),DOG-1(-),H-caIdesmon(-),Ki-67(约35%),S-100(-),SDH-p(-),SMA(-),AE1/AE3)(-)。诊断: 溃疡伴坏死及肌纤维母细胞瘤样增生; 不能除外未取到深部肿瘤组织; 建议必要时用术后组织进一步诊断。第二次活检:第二次活检:第二次活检:免疫组化结果：CD117(-),CD34(-),Desmin灶性(+),DOG-1(-)

7、,H-caIdesmon(-),Ki-67(40%),S-100(-),SDH-B,SMA(-)o诊断：形态学特征考虑胃肠道间质瘤可能；建议行c-kit及PDGFRA测序或手术大标本中进一步检查明确。第三次-手术切除标本:-大体：距回盲瓣2.0cm盲肠黏膜可见一隆起型肿物突起，体积：9.5cmX5.5cmX5.6cm.手术标本:手术标本:二手术标本：，e*T«“a8二""Ju：、7%G6-中手术标本:72万1，上区域<4蜃薄形细胞区域3外'飞&tf.F-111ITW*冬至熬箫鬻>卷爵黑.nilwwnH遂!.承，1，广74.¥(

8、1£“、”：>k<5及舟对口<?即川累斛结酸茕1弋酉.1.#-*武*号辟，我;zfe肉押圈.软裳,atCD117DOG-10jtHMB-45SDH-B免疫组化结果：阴性：CD117(-),CD34(-),DOG-1(-),HMB45(-)H-caIdesmon(-),S-100(-),MeIan-A(-)SMA,AE1/AE3(-),EMA,LCA(-),MyOD1(-),MyOgenin(-),CDK4(-),MDM2(-)CD30(-),CD35.阳性:Desmin灶性(+),Vim什),SDH-p(+).分子测序： c-kit9、11、13、17：野生型; P

9、DGFRA12s18：野生型。诊断: 考虑恶性胃肠道间质瘤（野生型，不伴c-Kit和PDGFRA基因突变），侵及肝脏并伴有淋巴结受累（3/15）oDebiec-RycherM,etal.EurJCancer,2006,42(8):1093-103.欧洲：377例GISTPortland,etal.JClinOncol,2008,26(33):5360-67.美国：428例GISTKimTW,etal.KinaseOncologist,2009,14(5):540-7.韩国:113例GISTTzenCYetaLEJSO,2008,34(5):563-8.台湾：133例GIST野生型GIST的生物

10、学与临床意义：与突变型GIST在分子表型与临床特征上存在显著差异；“家族性”疾病：CT-相关GIST0S-相关GIST,NF1相关GIST; 13%WTGIST存在BRAFV600E突变，但尚未发现明确临床,预后意义； 大多数WTGIST临床呈惰性病程，与经典的风险分类系统存在不一致；需要进一步分析其它预后指标； SDH-缺陷型WTGIST可被视为一种代谢性疾病； IGF1R在WTGIST呈过表达，且与SDH-缺陷有紧密关联； 需要积累更多WTGIST病例以预测其生物学行为。野生型GIST的鉴别诊断:恶性肿瘤平滑肌肉瘤透明细胞肉瘤恶性黑色素瘤去分化脂肪肉瘤梭形细胞癌血管肉瘤树突指突状细胞肉瘤恶

11、性潜能肿瘤韧带样纤维瘤病（肠系膜）炎症性肌纤维母细胞瘤良性肿瘤平滑肌瘤神经鞘瘤炎性纤维性息肉（胃肠道）胃肠道间质瘤的复发风险评估不同评估风险系统 NIH2002 AFIP(WHO) NIH2008(中国2013共识) 歹IJ线图 热点图不同评估风险系统 NIH2002 AFIP(WHO) NIH2008(中国2013共识) 歹IJ线图 热点图AFIP标准（WHO）不同部位GIST生物学及病理学表现有所不同GIST原发部位是判断患者预后的重要指标 肿瘤大小 核分裂象 |肿瘤部位危险度分级 极低危 低危 中危 高危WHO标准良性:1, 2, 3a恶性潜能未定：4恶性：3b, 5, 6a, 6b复发

12、或转移百分比（）肿瘤大小核分裂胃十二指肠空、回肠直肠1<=200002>2<=51.9极低8.3低4.3低8.5低3a>5<=10<=5/50HPF3.6低：II24中34高57高3b>1012中52高4<=2050*54高5>2<=516中50高73高52>5/50HPF6a>5<=1055高85高6b>1086高86局go高71局NIH2008标准（中国共识）观点：肿瘤破裂是评估GIST风险的重要独立指标标准： 肿瘤大小 核分裂象 肿瘤部位 肿瘤破裂危险度分级 极低危 低危 中危 同危肿瘤危险度肿瘤大小(c

13、m)核分裂象(50HPF)原发部位<2.0<5任何低危2.1-5.0<5任何中危2.1-5.0>5胃<=5.06-10任何5.1-10<5胃高危任何任何肿瘤破裂>10任何任何1任何>10任何>5.0>51任何12.1-5.0>5非胃5.1-10<=5非胃12013中国共识肿瘤危险度肿瘤大小(cm)核分裂象(50HPF)原发部位<2.0<=5任何低危2.1-5.0<=5任何中危<=2.0>5非胃>2-<=5.0>5胃>5.0-<=10<=5胃高危任何任何肿瘤破裂>10任何任何1任何>10任何>5.0>51任何12.1-5.0>