耐药菌株的选择及判定

1、中南大学湘雅医院检验科 邹明祥耐药菌株的选择及判定1. 1.耐药菌株的判定依据：耐药菌株的判定依据：CLSICLSI规则解读规则解读2.2.耐药监测中应注意的几个特殊耐药问题耐药监测中应注意的几个特殊耐药问题抗菌药物合理使用受到空前重视8WHO Global Principles For The Containment of AntimicrobialResistance In Animals Intended for FoodDepartment for Communicable Diseases Surveillance and Response World Health Organiza

2、tionReport of a WHO Consultationwith the participation of the Food and Agriulture Organization and the Office International des EpizootiesGeneva, Switzerland5 9 June 2000WHO/CDS/CSR/APH/2000.4Distr. : GeneralEnglish onlyWHO 制定了遏制抗菌药物耐药问题的全球发展战略,即减少耐药性问题对健康事业及其费用的影响、延长现存药物和鼓励发展新药物。 2009年1月卫生部关于合理应用抗菌

3、药物的星火计划启动三年三年180个省市个省市8个专业组个专业组,包括微生包括微生物实验室物实验室,药房药房,呼吸呼吸,血液血液,儿科儿科,ICU,感染科感染科,30000-45000个医生或实验室个医生或实验室接受培训接受培训.（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（五）加强抗菌药物购用管理。（五）加强抗菌药物购用管理。

4、（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（八）（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（九）严格医师和药师资质管理。（九）严格医师和药师资质管理。（十）落实抗菌药物处方点评制度。（十）落实抗菌药物处方点评制度。（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十

5、三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于不低于30%30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗

6、菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。第二十六条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十九条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立省

7、级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。第三十二条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。 第三十三条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照

8、药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 我们应该怎么办？我们应该怎么办？ CLSI3判断折点特殊的耐药监测 标准菌株质控范围药物分组为什么折点会经常修改呢？1.由于不断变化的耐药机制和细菌菌群分布，以及科技的不断进步增进了人们对临床反应以及药理学因素的认识。2.在临床实践中常规使用的许多药物折点源于25年前的临床实践，而这些标准以今天监管水平和保证标准来看是不可接受的。修改头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科折点的原因1.出现新的耐药机制，用以前的折点不能可靠地检测出来。2.MIC与“临床疗效

9、”的相关性优于对“耐药”机制的检测。3.减少执行ESBL试验的需要。28药敏试验折点(敏感限）的确定 1. MIC的分布的分布2. 药代动力学和药效学药代动力学和药效学 定 MIC的折点3. 临床疗效和细菌清除率临床疗效和细菌清除率4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点 统计学的线性回归 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)293031给药方式解释标准是基于：头孢曲松解释标准是基于：头孢曲松1g/24h，头孢噻肟，头孢噻肟1g/8h。3233MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药 中介 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直径（mm)v34不同国家的判定折点可能不同 原因： 用药

10、剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基35敏感性分类(CLSI的定义)敏感（Susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度36敏感性分类（2）中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物生理浓集部位有效 (尿FQ) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误37 肠杆菌科细菌、假单胞菌属、不动杆

11、菌属等Mueller-Hinton（MH）琼脂 除肠链球菌外的链球菌5%脱纤维羊血MH琼脂肠链球菌- MH琼脂嗜血杆菌属1%血红蛋白和1%X、V因子复合物MH或Haemophilus Test Medium（HTM），添加SR158。l淋病奈瑟球菌1%血红蛋白和1%X、V因子复合物GC培养基38l普通需氧菌： 35 2 ，16-18小时嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时葡萄球菌：33-35 ，OXA、MET、NAF、VAN 24小时肠球菌：VAN 24小时溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时l苛养菌： 35 2 ，5%-10%CO2溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈

12、瑟氏菌属等：20-24小时流感嗜血杆菌16-18小时39细 菌反射光透射光细 菌反射光透射光肠杆菌科细菌肺炎链球菌(移去盖子)铜绿假单胞菌- 、草绿色链(移去盖子)不动杆菌属细菌嗜血杆菌属伯克霍尔德菌淋病奈瑟菌(移去盖子)葡萄球菌VAN、OXA、LIN脑膜炎奈瑟菌(移去盖子)肠球菌VAN弧菌属40l苯唑西林、利奈唑胺和万古霉素l任何有可见的菌落生长均应视作对上述抗菌药物耐药l需在透射光（Transmitted light）下阅读41特殊耐药机制的解读常见特殊耐药表型 ESBLs(产超广谱内酰胺酶） AMPC酶 碳青酶烯酶4243444546肠球菌 (HLAR)高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）-

13、 VRE万古霉素耐药肠球菌47Streptococcus pneumoniae 肺炎链球菌Newer penicillin breakpoints 新的青霉素折点48抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U头孢他啶头孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星美罗培南美罗培南SXT-TMPSXT-TMP米诺环素米诺环素替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 氯霉素氯霉素嗜麦芽：米诺环素*、SXT-TMP*、左氧氟沙星*、氯霉素、头孢他啶、替卡/克拉49抗菌药物抗菌药物A B B C CU U抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U氨苄西林氨苄西林万古霉素万古霉素庆大霉素庆大霉素(120)(120) 替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺 环丙沙星环丙沙星VRE:VRE: 呋喃妥因呋喃妥因氯霉素氯霉素* * 利福平利福平* *磷霉素磷霉素* * 四环素四环素* *如果遇到VRE菌株，可以测试上述抗菌药物50抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U青霉素青霉素* *（苯唑西林（苯唑西林1g/1g/片抑菌圈直径片抑菌圈直径20mm20mm者者 PSSPPSSP）红霉素红霉素头孢丙烯头