见证送检委托单(建材)

1、.见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006黑龙江省建筑工程资料管理标准中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。 建材室 2009年12月15日填写须知1. 凡是在表格中注*的地方都必须填写；2. 凡是在表格中注的地方适用时填写；3. 在需要填写见证员信息的送样单必须填写

2、见证员姓名、单位、编号。目录1水泥52粉煤灰63砂子74碎石、卵石85混凝土配合比96砂浆配合比107混凝土抗压强度118混凝土抗渗129砂浆抗压强度1310轻集料混凝土空心砌块1411空心砖、空心砖、多孔砖1512外墙饰面砖1613饰面砖粘结力试验1714钢筋材料1815钢筋焊件接头1916机械连接接头抗拉强度2017防水卷材2118聚苯乙烯泡沫塑料板2219苯板胶粘剂2320玻璃纤维耐碱网格布2421保温板材与基体粘结强度现场检测2522混凝土泵送剂2623混凝土防冻剂27目录24混凝土防水剂2825混凝土膨胀剂2926混凝土早强剂、减水类剂3027砂浆防水剂3128砂浆王、砂浆增塑剂32

3、29防水涂料3330外墙涂料3431内墙涂料3532电器附件3633阀门压力3734散热器3835电线、电缆3936建筑外窗4037.回填土密度4138.土工击实4239.回弹法测定混凝土强度4340.钢筋保护层扫描4441.植筋（锚栓）拉拔承载力45见 证 送 检 委 托 单（水泥原材）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *出厂日期* * * * * *使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *产地* * * * * *代表批量* * * * * * t备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签

4、字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（粉煤灰）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量 * * * * * * t备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位

5、各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂子）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品名称* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（碎石、卵石）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * *

6、 * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品名称* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土配合比）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *水泥品种强度等级* * * * * *设 计

7、强度等级* * * * * *砂 子品种规格* * * * * *设 计塌 落 度* * * * * *石 子品种规格* * * * * *外 加 剂品种掺量掺 合 料品 种备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆配合比）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *水泥品种强度等级* * * * * *设

8、计强度等级* * * * * *砂 子品种规格* * * * * *设 计稠 度* * * * * *掺 合 料品 种外 加 剂品种掺量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土抗压强度）委托编号* * * * * *检测编号* * * * * *委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *成型日期* * * * * *使用部位* * * * * *龄 期*

9、* * * * *设 计强度等级* * * * * *水泥品种强度等级* * * * * *配 合 比（质量比）* * * * * *砂 子品种规格* * * * * *水灰(胶)比* * * * * *石 子品种规格* * * * * *水泥用量* * * * * *外 加 剂品种掺量塌 落 度* * * * * *掺 合 料品种掺量 养护条件* * * * * *试件规格* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表

10、见 证 送 检 委 托 单（混凝土抗渗）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *成型日期使用部位* * * * * *龄 期* * * * * *设 计抗渗等级* * * * * *水泥品种强度等级* * * * * *配 合 比（质量比）* * * * * *砂 子品种规格* * * * * *水灰(胶)比* * * * * *石 子品种规格* * * * * *水泥用量* * * * * *外 加 剂品种掺量塌 落 度* * * * * *掺 合 料品种掺量 养护条件*试件规格(175·185)×150m

11、m备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆抗压强度）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *成型日期使用部位* * * * * *龄 期* * * * * *设 计强度等级* * * * * *水泥品种强度等级* * * * * *配 合 比（质量比）* * * * * *砂 子品种规格* * * * * *水泥用量* * * * * *外

12、 加 剂品种掺量稠 度* * * * * *掺 合 料品种掺量养护条件* * * * * *试件规格* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（轻集料混凝土空心砌块）委托编号检测编号委托单位* * * * * * 委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * * *强度等级* * * *

13、 * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（空心砖、空心砖、多孔砖）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *强度等级* * * * * *生产厂家* * * * * *品种规格* * * * * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：

14、取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（外墙饰面砖）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和

15、检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（饰面砖粘结力试验）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期检测部位* * * * * *饰面砖品种规格* * * * * *检测地点* * * * * *标准块粘结时间* * * * * *基体材料* * * * * *饰面砖粘结日期* * * * * *标 准 件粘 结 剂* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和

16、检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（钢筋材料）委托编号试验编号委托单位委托日期 工程名称金色江湾2#楼试验日期使用部位桩基础牌号规格生产厂家炉批号代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（钢筋焊件接头）委托编号试验编号委托单位 * * * * * *委托日期 * * * * * *工程名称* * * * * * 试验日期 使用部位* * * * * * 牌号规格* * * *

17、 * * 生产厂家* * * * * * 焊接方法或接头形式* * * * * * 代表批量* * * * * * 炉批号* * * * * * 焊工名及证号* * * * * * 备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（机械连接接头抗拉强度）委托编号试验编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *试验日期使用部位* * * * * *炉批号* * * *

18、* *钢 筋牌号规格* * * * * *代表批量 * * * * * *生产厂家* * * * * *设 计接头等级* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（防水卷材）委托编号检测编号委托单位* * * * * * 委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *名称种类* * * * * *生产厂家* * * * * *品种规格* *

19、 * * * *代表批量* * * * * *备注：（注意填写准确使用部位是屋面还是基础）见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（聚苯乙烯泡沫塑料板）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * * *出厂日期* * * * * *代表批量* * * * * *备注

20、：送样时附带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（苯板胶粘剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *出厂日期生产厂家* * * * * *胶 粘 剂品 种* * * * * *胶浆材料及 配 比* * * * * *代表批量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电

21、话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（玻璃纤维耐碱网格布）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式

22、两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（保温板材与基体粘结强度现场检测）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期检测部位* * * * * *保温板材品种规格* * * * * *施工单位* * * * * *标准块粘结时间* * * * * *监理单位* * * * * *胶粘剂* * * * * *设计单位* * * * * *基体材料* * * * * *见证员单位：* * * * * * 姓名：* * * 编号：* * * * * *备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：

23、取样员（签字盖章）： 联系电话：日期：委托检测单位（公章）： 日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土泵送剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检

24、测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土防冻剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话

25、：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土防水剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各

26、执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土膨胀剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托

27、 单（混凝土早强剂、减水类剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆防水剂）委托编号检测编号委

28、托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆王、砂浆增塑剂）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期*

29、* * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品性状* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *型号名称* * * * * *掺 量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（防水涂料）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检

30、测日期使用部位* * * * * *种类型号* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（外墙涂料）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *样品名称* * * * * *生产厂家* * * * * *种类型号*

31、* * * * *代表批量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（内墙涂料）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *种类型号* * * * * *生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期

32、：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（电器附件）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期试件名称种类规格生产厂家代表批量安装方式备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *

33、工程名称* * * * * *检测日期试件名称* * * * * *品种规格* * * * * * 公称尺寸* * * * * *公称压力* * * * * * 生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（散热器）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期材料名称* * * * *

34、 *品种规格* * * * * *公称尺寸* * * * * *公称压力* * * * * * 生产厂家* * * * * *代表批量* * * * * *备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（电线、电缆）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期使用部位* * * * * *品种规格* * * * * *生产厂家* * * * *

35、*代表批量 * * * * * * m备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（建筑外窗）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期生产厂家* * * * * *试样名称* * * * * *品种规格* * * * * *试样尺寸（mm）* * * * * *型材名称* * * * * *型材型号* * * * * *密封材质* * *

36、* * *玻璃品种* * * * * *玻璃厚度（mm）* * * * * *多层玻璃构造(mm)* * * * * *窗框面积与窗面积之比* * * * * *玻璃空气层厚度（mm）* * * * * *五金配件* * * * * *代表批量（樘）* * * * * *备注：见证员单位：* * * * * * 姓名：* * * * * * 编号：* * * * * *见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（回填土密度）委托编号检测编号委托单位* * * * * *委托日期* * * * * *工程名称* * * * * *检测日期回填部位* * * * * *样品名称* * * * * *取样地点* * * * * *压实方法* * * * * *设计压实系数或承载力* * * * * *检测方法* * * * * *取样部位及标高如下： 检测点轴线：备注：