人工心脏起搏器治疗

1、2021/3/271人工心脏起搏器治疗2011-03-282021/3/272一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导,以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶,以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。 2021/3/273起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步2021/3/2742021/3/275起搏器的组成脉冲发生器电极导线2021/3/276起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成（

2、图1） 。脉冲发生器中有电池,有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小,但其内部含有几万个元件,组成多种高集成电路,分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极,负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入,放置在相应的心腔,紧贴心内膜,其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。2021/3/277 起搏电极导线有单极与双极之分,单极电极导线的顶部电极（）与脉冲发生器金属壳（）构成单极起搏及感知,双极电极导线的顶部电极（）与体部的环状电极（）构成双极起搏及感知（图2）2021/3/278 起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲起

3、搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲, ,经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时, ,电电流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏可以是单极或双极两种形式起搏流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏可以是单极或双极两种形式起搏, ,并以并以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号脉冲信号或起搏信号, ,代表脉冲发生器发放的有一定代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲能量的刺激脉冲, ,脉冲宽度脉冲宽度0.40.5ms0.40.5ms, ,在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏转在心电图上表现为一个直上直下

4、的陡直的电位偏转, ,有有人将之称为人将之称为钉样标记钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系, ,双极起搏双极起搏时时, ,正负两极间距离小正负两极间距离小, ,刺激信号较低刺激信号较低, ,在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间距离大正负两极之间距离大, ,刺激信号较大刺激信号较大, ,有时还呈双相（图有时还呈双相（图5 5）。刺激信号的另一特点是不同导）。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上

5、的投影不联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。2021/3/279起搏器的分类按放置时间: 临时起搏器: 起搏电极放 置时间一般在12周内,最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器:起搏电极长期置于 心内膜下。 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能: 固有频率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器2021/3/2710根据电极导线植入的部位分成根据电极导线植入的部位分成: : 单腔起搏

6、器单腔起搏器: : VVIVVI起搏器起搏器: :电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处; ; AAIAAI起搏器起搏器: :电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。 双腔起搏器双腔起搏器: :两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）, ,进行房进行房 室顺序起搏。室顺序起搏。 三腔起搏器三腔起搏器: : 双房（左房双房（左房+ +右房）右房）+ +右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）; ; 右房右房+ +双室

7、（右室双室（右室+ +左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。 四腔起搏器四腔起搏器: :双房双房+ +双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器临床目前应用的起搏器99%99%以上都是单腔或双腔起搏器以上都是单腔或双腔起搏器, , 2021/3/2711起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术发展迅速,起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点,可将人工心脏起搏器分成4代 人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感

8、知基本功能的基础上,又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能,这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点,而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有相应变化,睡眠时窦率低,活动时窦率快,这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性,其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态,随之起搏频率自动调整和变化。分代分代名称名称时间时间基本功能基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知

9、、各种生理功能、自动化功能2021/3/27122021/3/2713起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加,起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流,国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码,具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）2021/3/2714A图:单腔VVI起搏:电极导线植入到右室心尖部,心室感知及起搏,反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟相应的起搏心室除极波,QRS波宽大畸形,T波与主波方向相反;B图:单腔AAI起搏:电极导线植入到右心耳,心房感知、心房起搏,反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟一相应的起搏心房除极波

10、,其后跟随经房室结下传的QRS波;C图:双腔起搏器DDD起搏:电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部,心房、心室感知+心房、心室起搏,反应方式为抑制+触发。心电图表现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波（P）和心室除极波（S） 2021/3/2715AAIAAI型起搏器型起搏器型起搏器型起搏器2021/3/2716双腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭三腔起搏器治疗心力衰竭2021/3/2717起搏功能正常或称有效起搏起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除极波（心房波或是指起搏信号后有相应的心脏除极波（心房波或心室波）。因各种原因（电极脱位、电池耗竭）等引起起搏功能障碍时心室

11、波）。因各种原因（电极脱位、电池耗竭）等引起起搏功能障碍时, ,表现表现为仅有起搏信号为仅有起搏信号, ,其后无相应的心脏除极波。应当注意的是其后无相应的心脏除极波。应当注意的是, ,感知功能不良时感知功能不良时, ,起搏信号可在自主的起搏信号可在自主的P P波或波或R R波后出现波后出现, ,有可能落在心房或心室刚除极之后的有有可能落在心房或心室刚除极之后的有效不应期中而不能有效的夺获效不应期中而不能有效的夺获, ,也表现为起搏信号后无相应心脏除极波。这种也表现为起搏信号后无相应心脏除极波。这种情况应认为是感知功能不良情况应认为是感知功能不良, ,不能认为是起搏功能不良。不能认为是起搏功能不

12、良。 A.A. 箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波, ,属于起搏功能不良属于起搏功能不良, ,第第3 3个起搏个起搏信号除未能有效起搏外信号除未能有效起搏外, ,感知功能也有问题。感知功能也有问题。B.B.将起搏电压从将起搏电压从1.5V1.5V程控调整程控调整到到3.5V3.5V后起搏功能恢复正常后起搏功能恢复正常 2021/3/2718 起搏心电图中起搏心电图中, ,自身的心电活动（自身的心电活动（P P波或波或QRSQRS波）与其后的起搏信号之间的间波）与其后的起搏信号之间的间期称为期称为起搏逸搏间期起搏逸搏间期, ,两次连续的起搏信号间的间期称为两

13、次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期起搏间期。起搏间期与。起搏间期与设定的起搏基本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的设定的起搏基本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等, ,对有对有滞后功能滞后功能的起搏的起搏器启用了滞后功能时器启用了滞后功能时, ,起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功能能, ,是为了保护和鼓励更多的自主心律是为了保护和鼓励更多的自主心律, ,并兼有节约电能的意义。并兼有节约

14、电能的意义。上图上图: :有滞后功能时有滞后功能时, ,起搏逸搏间期比起搏间期长起搏逸搏间期比起搏间期长, ,否则两者相等否则两者相等2021/3/2719 起搏节律重整起搏节律重整感知正常的标志感知正常的标志感知功能感知功能是由起搏器内含的感知器完成是由起搏器内含的感知器完成, ,该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出能够检测出, ,并能做出相应的反应。反应的形式有两种并能做出相应的反应。反应的形式有两种, ,常见的是自身心电信号感知后常见的是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲抑制起搏器发放一次电脉冲, ,并引起起搏器节律重整。另一

15、种不常见的是感知自身心电并引起起搏器节律重整。另一种不常见的是感知自身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲, ,但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性, ,患者有自身心电活动时患者有自身心电活动时, ,起搏器起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。暂不工作或起搏脉冲不起作用。自身心电活动自身心电活动( (窦性下传及室性期前收缩的窦性下传及室性期前收缩的QRSQRS波群波群) )被感知器正常感知后被感知器正常感知后, ,起搏器以被起搏

16、器以被感知的自身心电活动为起点感知的自身心电活动为起点, ,以基本起搏周期为间期以基本起搏周期为间期, ,安排下一次起搏脉帅的发放安排下一次起搏脉帅的发放, ,即发即发生了生了起搏节律重整起搏节律重整。2021/3/2720 单极和双极感知示意图单极和双极感知示意图自身心电活动出现并被起搏器感知后自身心电活动出现并被起搏器感知后, ,起搏器将发生一次节律重整起搏器将发生一次节律重整, ,即以自身心电活动为起点即以自身心电活动为起点, ,以原以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲, ,心电图表现为正常的起搏逸搏间期。心电图表现为正常的起搏逸搏间期。感知回路的正负极与

17、起搏回路一样感知回路的正负极与起搏回路一样, ,而感知电场的大小或感知天线的空间则相当于感知正负极间的而感知电场的大小或感知天线的空间则相当于感知正负极间的距离。显然双极感知时的感知电场小距离。显然双极感知时的感知电场小, ,骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知, ,而单极感知而单极感知的电场大的电场大, ,容易发生肌电的误感知。容易发生肌电的误感知。上图上图:A.:A.单极感知单极感知, ,电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路, ,因感知的两极间距离大因感知的两极间距离大, ,感感知天

18、线的空间大知天线的空间大, ,肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。B.B.双极感知双极感知, ,电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路, ,两极间距离小两极间距离小, ,感知天线的空间小感知天线的空间小, ,与与A A相同的肌电信号未被感知相同的肌电信号未被感知, ,起搏心电图正常起搏心电图正常 2021/3/2721感知灵敏度和感知安全度感知灵敏度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度, ,常以毫伏（常以毫伏（mVmV）为单位。例如感知灵敏度设

19、为）为单位。例如感知灵敏度设为2mV2mV时时, ,则则2mV2mV或或2mV2mV以上的自身心电活动以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出, ,感知灵敏度的感知灵敏度的数值越小数值越小, ,感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为灵敏度的比值称为感知安全度感知安全度。例如自身心电活动（。例如自身心电活动（P P波或波或QRSQRS波）振幅波）振幅为为2mV2mV, ,而感知灵敏度设在而感知灵敏度设在0.5mV0.5mV, ,此时感

20、知安全度为（此时感知安全度为（2mV/0.5mV2mV/0.5mV）x100%=400%x100%=400%。一般感知安全度在。一般感知安全度在200-300%200-300%以上。以上。2021/3/2722感知功能不良与调整起搏心电图中起搏心电图中, ,每次自身心电活动出现后都能引起起搏节每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时律重整时, ,则可诊断起搏器感知功能正常则可诊断起搏器感知功能正常, ,反之诊断为感知反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况, ,常可引常可引起竞争性心脏起搏起竞争性心脏起搏, ,引发快速性室性或房性心

21、律失常引发快速性室性或房性心律失常, ,严重严重时可以致命。时可以致命。 感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调灵敏度实际是将灵敏度数值下调, ,例如原来灵敏度为例如原来灵敏度为1.5mV1.5mV, ,调整为调整为1.0mV1.0mV或或0.5mV0.5mV, ,感知灵敏度提高了感知灵敏度提高了, ,感知功能感知功能可恢复正常可恢复正常2021/3/2723 感知功能不良的调整感知功能不良的调整A.A.自身自身QRSQRS波群出现后不能引起起搏器节律重整波群出现后不能引起起搏器节律重整, ,起搏信号照常

22、发放起搏信号照常发放, ,由感知功能不良引由感知功能不良引起。起。B.B.将起搏感知灵敏度从将起搏感知灵敏度从3.5mV3.5mV提高到提高到2.0mV2.0mV, ,感知功能正常感知功能正常, ,自身自身QRSQRS波群出现后波群出现后, ,起起搏器发生节律重整搏器发生节律重整 当起搏病人的自身心律正常存在当起搏病人的自身心律正常存在, ,且频率明显高于起搏器基本起搏频率时且频率明显高于起搏器基本起搏频率时, ,起搏节律会因接连起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整而来的自身心电活动而发生不断重整, ,结果心电图只显示自身心电活动结果心电图只显示自身心电活动, ,而不出现起搏信号和

23、而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明: :自身心电活动频率高于起搏频率自身心电活动频率高于起搏频率, ,起搏器暂不起起搏器暂不起搏搏; ;起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见起搏器信号未见起搏器信号”, ,而不能诊断而不能诊断“未未见起搏器工作见起搏器工作”, ,因为起搏器的感知功能一直持续存在。因为起搏器的感知功能一直持续存在。 2021/3/27242021/3/2725起搏治疗的适应症缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张

24、型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥2021/3/2726 缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.1.伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞; ;2.2.束支束支- -分支水平阻滞分支水平阻滞, ,间歇发生二度间歇发生二度房室传导阻滞房室传导阻滞, ,有症状者有症状者; ;虽无症状虽无症状, ,但在但在观察过程中观察过程中H-VH-V间期间期100ms100ms者者; ;3.SSS3.SSS或或AVBAVB, ,心室率经常心室率经常5050次次/ /分分, ,有明确的临床症状有明确的临床症状, ,或间歇发生心室率或间歇发生心室率4040次

25、次/ /分分; ; 虽无症状虽无症状, ,但有但有3 3秒的秒的RRRR间隔间隔; ;4.4.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢, ,心率或心率或RRRR间隔达到上述标准间隔达到上述标准, ,伴有明确症状伴有明确症状者者, ,起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降低起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降低, ,起搏器不能防治）起搏器不能防治）; ;5.5.有窦房结功能障碍及有窦房结功能障碍及/ /或房室传导阻滞的患者或房室传导阻滞的患者, ,因其他情况必须采用具有减慢心因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时率的药物治疗时, ,为了保证适当的心室率为了保证适当的心室

26、率, ,应植入起搏器。应植入起搏器。 内科学七版P2242021/3/2727 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义,南对适应证的建议,以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用 2021/3/2728中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证 类类 (1) SSS (1)

27、 SSS表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗, ,而这些药物又可引起或而这些药物又可引起或 加重心动过缓并产生症状者。加重心动过缓并产生症状者。 (2) (2) 因窦房结变时性不良而引起症状者。因窦房结变时性不良而引起症状者。 a a类类 (1) (1) 自发或药物诱发的窦房结功能不良自发或药物诱发的窦房结功能不良, ,心率心率40 40 次次/ min / min , ,虽有心动过缓的症状虽有心动过缓的症状, ,但未证实与所发但未证实与所发 生的心动过缓有关。生的心动过缓有关。 (2) (2) 不明原因晕厥不明原

28、因晕厥, ,若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。 b b 类类 清醒状态下心率长期低于清醒状态下心率长期低于40 40 次次/ min / min , ,但症状轻微。但症状轻微。 类类 (1) (1) 无症状的患者无症状的患者, ,包括长期应用药物所致的窦性心动过缓包括长期应用药物所致的窦性心动过缓( (心率心率 40 40 次次/ min) / min) 。 (2) (2) 虽有类似心动过缓的症状虽有类似心动过缓的症状, ,业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。 (3) (3) 非必

29、须应用的药物引起的症状性心动过缓。非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。 心脏起搏器治疗适应症心脏起搏器治疗适应症心血管网心血管网 2009-1-262009-1-26文章编号文章编号W027869W0278692021/3/2729从临床医生的角度这部分适应证可以理解为从临床医生的角度这部分适应证可以理解为, ,器质性自发或药物诱发的心动过缓（器质性自发或药物诱发的心动过缓（40bpm40bpm）者）者, ,伴相关症状（伴相关症状（类）或有症状类）或有症状未能证实因果关系（未能证实因果关系（a a）时）时, ,都应植入起搏器。都应植入起搏器。1 1严重心动过缓的心率标准严重心动过缓的心率标准

30、应当了解应当了解, ,20022002年指南中的心动过缓的心率标准为年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm40bpm, ,而而19981998年指南中的心率标准为年指南中的心率标准为35bpm,35bpm,说明适应证的标准已经放宽。说明适应证的标准已经放宽。2 2对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识所谓药物性病窦是指因疾病的需要所谓药物性病窦是指因疾病的需要, ,必需服用一些负性变时、变频率的药物必需服用一些负性变时、变频率的药物; ;例如例如: :抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滞剂）等药物阻滞剂）等药物, ,而

31、其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去, ,乃至目前在中国的很多医生的概念中乃至目前在中国的很多医生的概念中, ,当有这些不可抗拒当有这些不可抗拒的药物副作用时的药物副作用时, ,应当停服应当停服阻滞剂这类药物阻滞剂这类药物, ,而指南已明确指出是起搏器而指南已明确指出是起搏器类指征。类指征。3 3对于伴发症状的认识对于伴发症状的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识, ,因为症状明显与心律的关系也明显。因为症状明显与心律的关系也明显。但是对长期心动过缓伴有的慢性症状但是对长期心动过缓伴有的慢性症

32、状, ,包括患者易疲劳包括患者易疲劳, ,脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等）脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等）, ,容易倍误为衰老容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状; ;时间久之患者常能耐受时间久之患者常能耐受, ,症状亦被忽视症状亦被忽视, ,这部分人的症状这部分人的症状应视为有症状。应视为有症状。还应当注意心动过缓的一些等位症状还应当注意心动过缓的一些等位症状, ,即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状, ,或曰都与心动过缓密切相关的症状或曰都与

33、心动过缓密切相关的症状: :例如腔隙例如腔隙性脑梗、心房颤动等。性脑梗、心房颤动等。作者作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。4 4窦房结变时性功能不良而伴症状者窦房结变时性功能不良而伴症状者1 1）变时性功能不良的定义）变时性功能不良的定义窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化, ,窦性心率能相应变化的功能窦性心率能相应变化的功能, ,这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过预

34、测值心率不能达到或超过预测值, ,并达到一定程度时并达到一定程度时, ,称为称为“变时功能不良变时功能不良”或称变时性异常。或称变时性异常。2 2）变时性功能不全的发病率）变时性功能不全的发病率不同作者应用标准不同不同作者应用标准不同, ,发病率不同。发病率不同。RickardsRickards的资料表明的资料表明, ,需要植入永久起搏器的患者中需要植入永久起搏器的患者中, ,约约55%55%的人存在变时性功能不良的人存在变时性功能不良; ;RosenqvistRosenqvist认为认为, ,以运动后心率以运动后心率120bpm120bpm为标准为标准, ,病窦患者的病窦患者的40%40%（

35、28%50%28%50%）伴有变时性不良）伴有变时性不良; ;另一项研究以运动后心率另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的小于最大预测心率的80%80%为标准时为标准时, ,病窦患者病窦患者58%58%合并变时性功能不全。合并变时性功能不全。3 3）变时功能不良分类）变时功能不良分类（1 1）变时性不全）变时性不全: :运动早期变时功能不全型运动早期变时功能不全型; ;运动后期变时功能不全型运动后期变时功能不全型; ;运动停止后心率速降型。运动停止后心率速降型。（2 2）变时性过度）变时性过度: :运动后的心率高于预测最大心率运动后的心率高于预测最大心率2021/3/27302008年ACC

36、/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南窦房结功能异常 指南明确指出,症状性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率 300 ms) ,缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。 (2) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的房室阻滞,无论是否有症状,因为传导阻滞随时会加重。 类(1) 无症状的一度房室阻滞。 (2) 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度型房室阻滞。(3) 预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。2021/3/27342008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常

37、装置治疗指南成人获得性房室传导阻滞 任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。(1)出现有症状(包括心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。(2)清醒时,窦律下无症状,记录到3s的心搏暂停,或40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。(3)伴有无症状的心房颤动和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的希望。2021/3/2735(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的

38、心动过缓的二度房室阻滞,无症状的三度房室阻滞平均心室率40次/min伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、无症状也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无症状的二度型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。无症状的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢

39、复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。2021/3/2736中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的适应证类 (1) 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。 (2) 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞。 (3) 交替性双侧支阻滞。 a 类 (1) 虽未证实晕厥由房室阻滞引起,但可排除由于其它原因( 尤其是室性心动过速) 引起的晕厥。 (2) 虽无临床症状,但电生理检查发现HV 间期100 ms。 (3) 电生理检查时,由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。 b 类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的分支阻滞,无

40、论是否有症状,因为传导阻滞随时会加重。 类 (1) 分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。 (2) 分支阻滞伴有一度房室阻滞,但无临床症状。2021/3/27372008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性双分支传导阻滞 双分支阻滞伴有: (1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。 (2)伴有晕厥无房室阻滞证据但除外其他原因特别是室性心动过速(VT),电生理检查HV间期100ms的无症状患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。 (3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。 (4)无房室阻滞或相关症

41、状时,无症状的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。2021/3/2738中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后永久性起搏适应证类 (1) 急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。 (2) 房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞,伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。 (3) 持续和有症状二度或三度房室阻滞。a 无b 房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。类 (1) 不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 。 (2) 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。 (3) 单纯左前分支阻滞。 (4) 持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。2021/3/2

42、7392008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性心肌梗死的传导阻滞: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有症状的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且无相关症状,不建议植入永久性起搏器。以下情况不应植入永久性起搏器: (1)房室传导正常的一过性房室阻滞; (2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞; (3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,无房室阻滞证

43、据; (4)无症状的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞2021/3/2740中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证类类 (1) (1) 二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。 (2) (2) 有窦房结功能不良症状有窦房结功能不良症状, ,窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。 (3) (3) 手术后二至三度房室阻滞持续手术后二至三度房室阻滞持续 7 714 d 14 d , ,预计

44、不能恢复。预计不能恢复。 (4) (4) 先天性三度房室阻滞合并宽先天性三度房室阻滞合并宽QRS QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。 (5) (5) 婴儿先天性三度房室阻滞婴儿先天性三度房室阻滞, ,心室率心室率 50 5055 55 次次/ min / min , ,或合并先天性心脏病或合并先天性心脏病, ,心室率心室率 70 70 次次/min /min 。 (6) (6) 心动过缓依赖性持续性室性心动过速心动过缓依赖性持续性室性心动过速( (室速室速) ) , ,可合并或无长可合并或无长QT QT 间期间期, ,起搏治疗被证明有效。起搏治疗被

45、证明有效。 a a类类 (1) (1) 慢快综合征慢快综合征, ,需长期药物治疗需长期药物治疗( (地高辛除外地高辛除外) ) 。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞先天性三度房室阻滞, ,1 1 岁以上岁以上, ,平均心率平均心率 50 50 次次/ min / min 或有或有2 23 s 3 s 的长间歇的长间歇, ,或因变时功能不良患儿有症状。或因变时功能不良患儿有症状。 (3) (3) 长长QT QT 综合征合并综合征合并21 21 二度房室阻滞或三度房室阻滞。二度房室阻滞或三度房室阻滞。 (4) (4) 无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病,

46、 ,静息时心率静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇。长间歇。 (5) (5) 先天性心脏病患者先天性心脏病患者, ,血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。 b b 类类 (1) (1) 暂时性手术后三度阻滞暂时性手术后三度阻滞, ,恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者, ,其心率可接受其心率可接受, ,窄窄QRS QRS 波波, ,心功能正常。心功能正常。 (3 ) (3 ) 青少年合并先天性心脏病青少年合并先天性心脏病, , 静息

47、时心率静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇但患者无症状。长间歇但患者无症状。 (4) (4) 神经肌源性疾病伴发的任何程度神经肌源性疾病伴发的任何程度( (包括一度包括一度) ) 的房室阻滞的房室阻滞, ,无论是否有症状无论是否有症状, ,因为传导阻滞随时会加重。因为传导阻滞随时会加重。 类类 (1) (1) 手术后暂时性房室阻滞手术后暂时性房室阻滞, , 其传导已恢复。其传导已恢复。 (2) (2) 无症状的手术后室内双分支阻滞无症状的手术后室内双分支阻滞, ,伴或不伴一度房室阻滞。伴或不伴一度房室阻滞。 (3) (3) 无症状的二度无症状的二度型房室阻滞。型房室阻滞。 (4) (4)

48、青少年无症状的窦性心动过缓青少年无症状的窦性心动过缓, ,心率心率 40 40次次/ min / min , ,或最长间歇或最长间歇 3 s 3 s。2021/3/27412008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童、青少年(19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者包括:(1)有症状的窦性心动过缓; (2)慢快综合征; (3)严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少7d以上无恢复希望, 先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起

49、搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率55次/min或先天性心脏病三度房室阻滞心室率70次/min者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓, 1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率50次/min, 心室停搏时间超过基础心动周期的23倍,或有相关症状的变时性功能异常),先天性窦性心动过缓(平均静息心率3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(a类推荐)。先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无症状的先天性房室阻滞

50、或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率3s的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器(b类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。2021/3/2742中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证类 反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥,或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下,轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s 的心室停搏者。 a 类 (1) 反

51、复发作晕厥,虽诱因不明,但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。 (2) 明显的有症状的神经2心源性晕厥,合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。 b 类 无。 类 (1) 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射,但无明显症状或仅有迷走刺激症状。 (2) 反复发作昏厥、头昏或眩晕,而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。 (3) 场景性血管迷走性晕厥,回避场景刺激晕厥不再发生。 2021/3/27432008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥: 自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。 反复性晕厥,无确切的颈动

52、脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间3s者,要考虑植入永久性起搏器。 伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。 颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反应包括无相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器2021/3/2744其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病 选DDD起搏方式 （但对无梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益）扩张型心肌病 选DDD起搏方式 长Q-T间期综合征快速心律失常 ICD2021/3/27452021/3/2746安置三腔起搏器治疗心力衰竭安置三腔起搏器治疗心力衰竭2021/3/2747

53、双心室起搏治疗心衰双心室起搏治疗心衰充血性心衰充血性心衰NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV级级左心室明显扩大左心室明显扩大( (LVDLVD 65mm)65mm)LVEFLVEF 0.350.35完全性束支传导阻滞完全性束支传导阻滞药物疗效不满意药物疗效不满意2021/3/2748 双室起搏前后双室起搏前后QRS QRS 宽窄变化宽窄变化2021/3/2749 起搏方式选择起搏方式选择2021/3/27502021/3/27512021/3/27522021/3/27532021/3/27542021/3/27552021/3/27562021/3/2757AAI AAI 心房起搏、心

54、房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD VDD 心室起搏心室起搏,心房、心室感知抑制与触发心房、心室感知抑制与触发DDD DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室起搏、 心室感知抑制、频率应答心

55、室感知抑制、频率应答常见起搏方式常见起搏方式2021/3/27582021/3/27592021/3/27602021/3/27612021/3/27622021/3/27632021/3/27642021/3/27652021/3/27662021/3/27672021/3/27682021/3/27692021/3/27702021/3/27712021/3/27722021/3/2773DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反应障碍者。2021/3/27742021/3/27752021/3/27762021/3/277

56、72021/3/27782021/3/27792021/3/27802021/3/2781美国患者选择的起搏方式美国患者选择的起搏方式2021/3/2782临时起搏器常见的并发症导管移位为临时起搏器最常见的并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症:皮下血肿、气胸、血胸、气栓。感染心律失常等2021/3/2783永久起搏器的并发症与置入手术有关的: 气胸和血气胸; 囊袋血肿; 误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室; 皮下气肿; 心律失常。与电极导线有关的 心肌穿孔; 电极导线损坏; 静脉血栓栓赛和闭塞; 心外肌肉收缩; 输出阻滞; 电极移位; 电极导线感染2021/3/2784永久起搏器的并发症与组织损伤

57、和炎症反应有关的 囊袋伤口破裂; 囊袋皮肤坏死; 囊袋感染。与起搏器有关的 起搏器的移位; 电池提前耗竭; 起搏器感知障碍; 起搏器奔放; 旋弄综合征; 起搏器介导性心动过速; 起搏器综合征。2021/3/2785 起搏综合症起搏综合症多发生于单纯心室起搏多发生于单纯心室起搏, ,发生率约发生率约7%7%A A 临床表现临床表现: :心悸、气短、头晕、冷汗、低血压心悸、气短、头晕、冷汗、低血压B B 原因原因: :a a 房室不同步房室不同步, ,心室舒张充盈不足心室舒张充盈不足, ,心排血量下心排血量下降。降。b b 房室收缩分离房室收缩分离, ,心房压明显升高心房压明显升高, ,反射性周围

58、反射性周围血管扩张血管扩张, ,导致低血压导致低血压c c 室房逆传室房逆传, ,导致不良血动力学效应。导致不良血动力学效应。2021/3/2786 手术过程只需手术过程只需1 1小时小时! !局部麻醉局部麻醉静脉入路置放电极导线静脉入路置放电极导线从头静脉从头静脉/ /锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺插入导管穿刺插入导管将电极送入心腔将电极送入心腔固定电极固定电极测试电极性能测试电极性能皮下植入起搏器皮下植入起搏器制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋接上起搏器接上起搏器缝合缝合2021/3/2787术前准备基础心脏病术前应给予积极控制,使之稳定控制感染灶做好患者和家属的思想工作,使其解除顾虑,积极主动配合手

59、术,并常规履行术前签字手续选择合适的起搏器,并核实设备器材和配件是否完备并符合要求 提检出凝血功能、血常规、肝炎九项、胸片、心脏彩超备皮、抗生素皮试、头天晚间可给安定,让病人充分休息好进入手术间后,要建立静脉通路,连接心电监测仪对精神紧张者术前可给予少量镇静剂。麻醉一般均选择局麻,除非不能配合手术的年龄太小的儿童和少数的老年人2021/3/2788手术步骤及注意事项消毒范围术中常规采用1%利多卡因局麻,但应注意用药不宜过量,防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。2021/3/2789手术步骤及注意事项可供导管插入的静脉共有8条,左右各4条,深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉,深静脉为

60、锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺2021/3/2790锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位: 患者取头低足高位,使锁骨下静脉充盈,在肩胛下垫上布巾或小枕头,使肩胛骨展开,锁骨抬高,锁骨下静脉拉长伸直,容易穿刺成功。穿刺步骤:1、穿刺点取锁骨下缘约1cm处的锁骨中点（甚至偏外）部位,局麻浸润至锁骨骨膜。2、用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或30度角（病人体胖、胸厚,进针需稍深偏后,对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平）向内向上方向 进针,指向胸骨切迹上凹或喉结,在锁骨与第1肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉,边进针边抽吸,是针管呈负压,当针刺入静脉即可见通畅的静脉回血涌如注射器