凶险型前置胎盘的3

1、L/O/G/O凶险型前置胎盘的临床处理凶险型前置胎盘的临床处理怀化市第一人民医院怀化市第一人民医院 王优快王优快 “凶险型凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。次为前置胎盘者。Hattopadbyay称之为凶称之为凶险型前置胎盘险型前置胎盘 危害：危害：30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率伴胎盘植入，孕产妇死亡率达达10%。剖宫产与前置胎盘剖宫产与前置胎盘 Ananth等，对等，对1950-1996年间有关剖宫产史与年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（妊娠发生前

2、置胎盘相对风险值（RR）：）： -一次：一次：4.5 -二次：二次：7.4 -三次：三次：6 .5 -四次：四次：44.9 Am j ObstetGynecol,1997,177（5）：）：1071-1078 疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为者，胎盘植入发生率分别为 -一次：一次：24% -二次：二次：47 % -三次：三次：6 7 % 1、临床表现：早期、临床表现：早期CSP，晚期，晚期前置胎盘前置胎盘 2、血清学检查：筛查方法、血清学检查：

3、筛查方法 3、HCG：判决疗效：判决疗效 4、彩超：最常用、彩超：最常用 5、MRI：准确：准确 6、宫（腹）腔镜：可诊可治、宫（腹）腔镜：可诊可治 7、组织病理学：金标准、组织病理学：金标准 剖宫产疤痕处妊娠（剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋）：是指受精卵或滋养细胞种植于养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。异位妊娠。 1978年，年，Larsen和和Solomon首次报道首次报道 发生率：发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发次正常妊娠，近年来发病率上升病率上升 停经停经/或出血或出血 -时间早晚不一（孕时间早晚不一（孕5-16周

4、）周） -阴道出血伴腹痛：阴道出血伴腹痛：63% -无明显症状：无明显症状：37% 子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到想到 孕妇血清甲胎蛋（孕妇血清甲胎蛋（AFP）检测：）检测： -胎盘植入使胎儿血中胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的直接进入母血，可达正常的25倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。植入）。 孕妇血清肌酸激酶（孕妇血清肌酸激酶（CK）检测：）检测： -滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌

5、细胞，使滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母释放入母 血血 孕妇血清游离胎儿孕妇血清游离胎儿DNA检测：检测： 胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎毛细胞渗漏到母胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎毛细胞渗漏到母体体 CSP超声诊断标准：超声诊断标准： -宫腔及宫颈管内未见妊娠囊宫腔及宫颈管内未见妊娠囊 -妊娠囊妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处水平或既往剖宫产疤痕处 妊娠囊妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断连续性中断 在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，在妊娠囊滋养层

6、周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阴血流呈高速低阴血流 附件未探及包块，直肠子宫馅爱凹无游离液体附件未探及包块，直肠子宫馅爱凹无游离液体（除非子宫破裂）（除非子宫破裂） 胎盘后子宫肌层低回声区变薄（胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2） 子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏 膀胱子宫浆膜间隙最强回声区变薄、不规则或膀胱子宫浆膜间隙最强回声区变薄、不规则或消失消失 胎盘与肌层或组织间界限不清胎盘与肌层或组织间界限不清 胎盘内可见腔隙血清及静脉丛胎盘内可见腔隙血清及静脉丛 敏感度及特异度均敏感度及特异度均85% 优点：优点： -软组织分辩率高软组织分辩率高 -多平面直接

7、成像，可测量病灶大小多平面直接成像，可测量病灶大小 缺点：缺点：费用高，耗时长费用高，耗时长 适应：适应：不推荐作为常规不推荐作为常规 -可用于超声检查不能确诊的病例可用于超声检查不能确诊的病例 -特别适宜于中晚期妊娠特别适宜于中晚期妊娠 剖宫产疤痕肌纤组织内见滋养层细胞及绒毛结构剖宫产疤痕肌纤组织内见滋养层细胞及绒毛结构 CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠）连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠） 免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维纤维 很大

8、部分病人不可能通过此方法确诊，最常用的方很大部分病人不可能通过此方法确诊，最常用的方法是产前诊断和手术中证实法是产前诊断和手术中证实 宫颈妊娠：宫颈妊娠： -反复无痛性阴道流血，相对出血量更大反复无痛性阴道流血，相对出血量更大 -超声见宫颈膨大，子宫下段完整超声见宫颈膨大，子宫下段完整 -如无剖宫产史即可排除如无剖宫产史即可排除 流产（不全、难免）流产（不全、难免） -超声检查：妊娠囊周围无血流型号超声检查：妊娠囊周围无血流型号 滋养细胞肿瘤：很难鉴别滋养细胞肿瘤：很难鉴别 重视早期诊断：重视早期诊断： -剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检

9、查时，特别注意胎盘附着的位置。查时，特别注意胎盘附着的位置。 合理处理妊娠：根据不同孕周合理处理妊娠：根据不同孕周 -早孕：不盲目人流早孕：不盲目人流 -中期：不用常规方法引产中期：不用常规方法引产 -晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备 严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治原则：原则： -及时终止妊娠，防止严重并发症及时终止妊娠，防止严重并发症 -保留患者生育功能保留患者生育功能建议：建议： -不宜直接刮宫：避免灾难性后果不宜直接刮宫：避免灾难性后果 -首先：药物保守治疗（首先：药物保守治疗（MTX、

10、米非司酮等）、米非司酮等） -然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹）开腹）适应症：适应症： -妊娠妊娠8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象征象治疗方法：治疗方法： -B-HCG5000U：MTX 全身用药全身用药 -B-HCG5000U：MTX 全身用药全身用药+局部用药局部用药用药方法：用药方法： -MTX 剂量剂量 1mg/kg，隔日肌注，隔日肌注 3-5次以上次以上 -同时四氢叶酸钙解毒：同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/kg 隔日肌注隔日肌注 切口部位异常声像图像消失比较慢：切口部位异常声像

11、图像消失比较慢：2个月以上个月以上 在药物治疗时有突发性出血可能在药物治疗时有突发性出血可能 -当血当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血水平降低至正常时，一般不会发生大出血 治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴HCG持持续升高或不降，建议手术治疗续升高或不降，建议手术治疗不主张盲目清宫不主张盲目清宫:待药物治疗使待药物治疗使HCG下降后下降后建议超声建议超声/腹腔镜监视下清宫腹腔镜监视下清宫:便于紧急处理便于紧急处理手术条件手术条件: -医院医院:术者技术熟练术者技术熟练、器械好器械好,能立即中转开腹能立即中转开腹 -患者患者:生命体征平稳生命体征平

12、稳 CSP孕周孕周7周周 超声提示病灶突向子宫腔超声提示病灶突向子宫腔 子宫肌层厚度子宫肌层厚度3.5mm的患者的患者 原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌 原则上应采取期待疗法原则上应采取期待疗法:可行宫颈环扎术可行宫颈环扎术 如必须终止妊娠者如必须终止妊娠者: 中央型以剖宫取胎相对安全中央型以剖宫取胎相对安全 边缘型可考虑利凡偌边缘型可考虑利凡偌+米非司酮引产米非司酮引产 手术时机手术时机：36周左右（促胎肺成熟后）周左右（促胎肺成熟后） 手术团队手术团队：有经验的产科和麻醉科医生在场：有经验的产科和麻醉科医生在场 血源准备血源准备：要有大量的血源和术后监护

13、设备：要有大量的血源和术后监护设备 （此类病例出血可达（此类病例出血可达300-500ml） 医患沟通医患沟通：此类病例约有：此类病例约有2/3需要切除子宫需要切除子宫,医患医患双方要有思想准备和手术准备。双方要有思想准备和手术准备。 1、子宫切口的选择：、子宫切口的选择： 原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿原则：尽量避开胎盘，能迅速娩出胎儿 -后壁胎盘：下段横切口后壁胎盘：下段横切口 -侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口侧壁胎盘：偏向对侧的子宫下段横切口 -前壁胎盘：体部或下段纵切口前壁胎盘：体部或下段纵切口 腹壁切口：纵切口便于子宫切除腹壁切口：纵切口便于子宫切除 1）正确使用缩宫药物：）

14、正确使用缩宫药物： -欣母佩：欣母佩：250ug/支支 宫体或肌肉注射宫体或肌肉注射 -垂体后叶素：垂体后叶素：30ug+NS500ml腹腔内使用腹腔内使用 -缩宫素、巧特欣：不建议同时使用缩宫素、巧特欣：不建议同时使用 -卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药 催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故饱和效应，故24小时总量应小时总量应80u，起效快，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂素制剂 当出血量血容量当出血量血容量40%时，凝血物质因大量丢时，凝

15、血物质因大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血障碍发生产后出血 2）预防性缝扎血管：子宫动脉、怒张的下段血）预防性缝扎血管：子宫动脉、怒张的下段血管管 3）正确处理胎盘：）正确处理胎盘： -无大出血：不过早剥离胎盘无大出血：不过早剥离胎盘 -胎盘植入：不强行剥离胎盘胎盘植入：不强行剥离胎盘 部分植入：局部切除缝扎止血部分植入：局部切除缝扎止血 完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留完全植入：如无出血且有生育要求者，可将胎盘留于子宫，等待自然排出于子宫，等待自然排出 水囊（或纱条）宫腔填塞水囊（或纱条）宫腔填塞 B-Lynch

16、子宫压迫缝合术子宫压迫缝合术 血管结扎或栓塞血管结扎或栓塞 子宫切除子宫切除 腹腔填塞腹腔填塞 优点：优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试创伤小，最快速、建议第一步尝试方法：方法： -将水囊置入宫腔后，注将水囊置入宫腔后，注37生理盐水生理盐水250-1000ml -24-28小时后逐步放水，必要时增加注水量小时后逐步放水，必要时增加注水量 -阴道内塞纱布，预防性使用抗生素阴道内塞纱布，预防性使用抗生素适应症：适应症： -阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血 -剖宫产术中，术后出血剖宫产术中，术后出血 -疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者准

17、备：准备：适应剖宫产术中出血适应剖宫产术中出血 - 宽宽4-6cm，长，长5-10cm ,厚厚4层纱布，层纱布，2根根 - 用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干要领：要领： - 有序填塞不留空隙有序填塞不留空隙 - 前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布 一端由宫颈外口引出，术后一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出小时取出 - 缝合子宫切口时不能缝住纱布缝合子宫切口时不能缝住纱布 近近10年用于产科出血最有效的一系列新方法年用于产科出血最有效的一系列新方法 操作简单、迅速、安全、有效操作简单、迅速、安全、有

18、效 缝合时需把子宫托出腹腔缝合时需把子宫托出腹腔 助手始终双手挤压子宫助手始终双手挤压子宫 使用使用1号或号或2号乔薇缝线号乔薇缝线适应于：适应于： -宫缩无力、胎盘因素、凝血功能宫缩无力、胎盘因素、凝血功能 异常性产后出血异常性产后出血 -普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例预试验：预试验： -试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高 前后壁对缝可能导致局部缺血前后壁对缝可能导致局部缺血 干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血 增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险增加宫腔粘连和引流不畅及感

19、染的潜在风险 此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实影响又待更多的临床实践证实 其他方法无效时及时使用，一旦出血时间长并其他方法无效时及时使用，一旦出血时间长并发发DIC后成功率降低后成功率降低 前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎 可以几种缝合方法同时使用可以几种缝合方法同时使用 优点：优点： -保留生育功能和子宫的内分泌功能保留生育功能和子宫的内分泌功能 -微创、迅速、安全、高效、并发症少微创、迅速、安全、

20、高效、并发症少 缺点：缺点： -耗时长达耗时长达1-2小时小时 -需特需的仪器设备和技术水平需特需的仪器设备和技术水平 -病人必须有血压（能搬动）病人必须有血压（能搬动）适应症：适应症： -各种难治性产科出血各种难治性产科出血 -产后出血产后出血1000ml，经积极处理有活动性出血，经积极处理有活动性出血 -晚期产后晚期产后500ml，经处理无效，经处理无效禁忌症：禁忌症： -合并有其他脏器出血合并有其他脏器出血 -生命体征不稳定或不宜搬动的病人生命体征不稳定或不宜搬动的病人 英国：英国：46个研究分析个研究分析 -水囊填塞：水囊填塞：80.0% -B-Lynch及其它保守缝合术：及其它保守缝合术： 91.7 % -髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6% -子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞：90.7% 有效性无统计学差异（有效性无统计学差异（P=0.06） 先简单、后复杂、先无创、后又创先简单、后复杂、先无创、后又创 尽可能保留生育功能和生理功能尽可能保留生育功能和生理功能 一旦保守治疗无效，果断切断子宫