北京-鼻咽癌的常规放疗指引

1、鼻咽癌的放射治疗鼻咽癌的放射治疗高黎、徐国镇高黎、徐国镇秦德兴、蔡伟明、李素艳、肖光莉秦德兴、蔡伟明、李素艳、肖光莉中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国医学科学院肿瘤医院放疗科颈颈部部淋淋巴巴结结分分区区UICC颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区Level: A：颌下和颏下三角淋巴结：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹 与舌骨下缘之间的区域）与舌骨下缘之间的区域） B：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域） Level : 舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）舌骨下缘以上至颅底（

2、颈上深淋巴结） A：颈：颈A前前 B：颈：颈A后后Level : 中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）Level : 下颈淋巴结（下颈淋巴结（ 环甲膜至锁骨上缘）环甲膜至锁骨上缘）Level : 颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘，颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘， 下界：锁骨，上界：颅底）下界：锁骨，上界：颅底） A：环状软骨下缘以上区：环状软骨下缘以上区 B：环状软骨下缘至缩骨上缘区：环状软骨下缘至缩骨上缘区Level : 颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨

3、， 下界：胸骨切迹）下界：胸骨切迹）Level : 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）鼻咽癌的淋巴结转移鼻咽癌的淋巴结转移#（Mir data）临床淋巴结转移临床淋巴结转移 病例病例No N+Level Other*鼻咽癌鼻咽癌115/16410/11567/11511/11511/11526/1153/11570%8%58%9%9%31%2%#：就诊时双侧淋巴结转移28%，对侧淋巴结转移3%* ：腮腺、耳后和颊淋巴结鼻咽癌鼻咽癌Rouviers LN转移（转移（After CT ERA）Incidence of Retropharyngeal lymph Nodes (

4、%)TotalN0 NeckN+ NeckMclarghlin et al. 1995 14/19 (74%) 2/5 (40%) 12/14 (86%)Chua et al. 1997 106/364 (29%) 21/134 (16%) 85/230 (37%)Chong et al. 1995 No data No data 59/91 (65%)Total 120/383 (31%) 23/139 (17%) 156/335 (47%)CT/MRI在鼻咽癌诊断治疗中的价值在鼻咽癌诊断治疗中的价值n 诊断诊断n 肿瘤侵犯范围的确定（靶区的确定）肿瘤侵犯范围的确定（靶区的确定）n 分期分期

5、n 2D/3D治疗计划设计治疗计划设计n 疗效评价疗效评价n 随诊随诊鼻咽癌的治疗鼻咽癌的治疗n放疗：为主要治疗手段放疗：为主要治疗手段n 常规外照射常规外照射n 计划性外照射野计划性外照射野+腔内治疗腔内治疗n立体定向放疗立体定向放疗n 3D-CRT/IMRTn放疗放疗+化疗：化疗：n 诱导化疗诱导化疗n 辅助化疗辅助化疗n 同步放化疗同步放化疗n手术治疗：手术治疗：n 放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后鼻咽局部复发的手术切除n 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗n 单个残存：局部淋巴结切除术单个残存：局部淋巴结切除术n 多个残存：功能性颈清扫多个残

6、存：功能性颈清扫鼻咽癌放射治疗原则鼻咽癌放射治疗原则（医科院肿瘤医院）医科院肿瘤医院）n早期（早期（、期）：期）：n 单纯外照射单纯外照射n 外照射外照射+腔内近距离治疗腔内近距离治疗n晚期（晚期（、期）：期）：n 同步放、化疗同步放、化疗nPDD 30mg/m2，weeklynTaxol 30-60mg，weeklyn 大淋巴结大淋巴结+热疗热疗鼻咽癌放疗靶区的确定鼻咽癌放疗靶区的确定国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定 GTV： 肿瘤区肿瘤区（gross tumor volume） 指肿瘤的临床灶指肿瘤的临床灶 为一般诊断手段

7、（包括临床检查、为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围n包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶肿瘤区（肿瘤区（GTV）的确定）的确定 当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区 确定肿瘤区的意义：确定肿瘤区的意义： 对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量，对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量， 使肿瘤得以控制使肿瘤得以控制 便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响

8、国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定 CTV：临床靶区（：临床靶区（clinical target volume）n 按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶灶（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围n 根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以上的临床靶区的情况上的临床靶区的情况肿瘤区和临床靶区的特点肿瘤区和临床靶区的特点 是根据临床检查和结合静态影像（如是根据临床检查和结合静态影像（如：CT、 MR

9、I、PET）确定的）确定的 不考虑器官的运动和治疗过程的误差不考虑器官的运动和治疗过程的误差 与所采用的内、外照射方式无关与所采用的内、外照射方式无关PTV：计划靶区（：计划靶区（planning target volume）计划靶区包括：计划靶区包括： 临床靶区（临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（）、照射中患者器官的移动（ITV） 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围以确保以确保CTV得到规定的治疗剂量得到规定的治疗剂量计划靶区决定照射野的大小计划靶区

10、决定照射野的大小国际辐射单位及测量委员会国际辐射单位及测量委员会ICRU第第29号第号第50号报告中规定号报告中规定鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量规定剂量规定（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院）处方剂量处方剂量: 是指包绕至少是指包绕至少95%的的PTV的最低剂量的最低剂量PTV接受接受110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20%PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量 危及器官限量危及器官限量（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院） 脑干脑干 45Gy脊髓脊髓 40Gy视交叉（视交叉（1.5 0.5cm） 54Gy颞颌关节（左右）颞颌关节（左右） 50

11、Gy腮腺（左右）腮腺（左右） 50%的体积受照射量的体积受照射量 3035Gy鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量处方剂量处方（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院）nGTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：6369Gy/7wnCTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：6063Gy/7wnCTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：5460Gy/7w鼻咽癌放疗靶区的确定鼻咽癌放疗靶区的确定靶靶 区区GTV临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、

12、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）鼻咽癌的推荐靶区鼻咽癌的推荐靶区临床分期临床分期CTV1CTV2T1-2N0P + IN + CN (，RPLN)IN + CN(-)T3-4N+P + IN (- , RPLN) + CN (-, , RPLN) CN (-)N3P + IN + CN (-，RPLN)鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计鼻咽癌照射野的设计鼻咽

13、癌照射野的设计耳前野的剂量分布耳前野的剂量分布耳耳前前野野+全全颈颈切切线线面颈野缩野后面颈野缩野后+后颈电子束后颈电子束鼻咽癌颈部照射野的设计鼻咽癌颈部照射野的设计v 颈淋巴结颈淋巴结7cmv 中、下颈，锁骨上淋巴结转移中、下颈，锁骨上淋巴结转移v 颈部有手术史颈部有手术史v 皮肤受侵皮肤受侵v 区淋巴结转移区淋巴结转移半束和全束照射技术相邻野处的剂量半束和全束照射技术相邻野处的剂量半束照射时半束照射时全束照射时全束照射时半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点28%全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点全束共线照射时两野衔接处剂量最

14、高点高出剂量归一点117%。 半束和全束放疗时脑受照体积示意图半束和全束放疗时脑受照体积示意图(虚线：全束照射，实线：半束照射虚线：全束照射，实线：半束照射) 两种照射方法脑受量各参数比较两种照射方法脑受量各参数比较观察指标观察指标半束照射半束照射全束照射全束照射P值值最小剂量最小剂量(%(%）0.520.520.260.260.690.110.0220.022最大剂量（最大剂量（% %）103.282.32104.032.460.1120.112中位剂量（中位剂量（% %）7.153.147.452.950.7080.708平均剂量（平均剂量（% %）9.751.679.921.180.66

15、00.660D25%（%）11.201.2311.700.480.2440.244V75%（%）2.001.052.501.180.0520.052破裂孔剂量（破裂孔剂量（% %）96.001.0096.811.670.0750.075鼻咽癌残存灶的处理鼻咽癌残存灶的处理n 鼻咽腔内残存：鼻咽腔内残存： 腔内近距离治疗，腔内近距离治疗，68Gy/F，共，共23Fn 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：n 外照射加量外照射加量n 常规外照射常规外照射n IMRTn 立体定向放疗立体定向放疗n 组织间插植近距离治疗组织间插植近距离治疗鼻咽癌残存灶的处理鼻咽癌残存

16、灶的处理颈部淋巴结残存：颈部淋巴结残存：n单个淋巴结残存：单个淋巴结残存：n 观察观察2个月后行局部手术切除个月后行局部手术切除n 局部组织间插植补量局部组织间插植补量n多个淋巴结残存：多个淋巴结残存：n 观察观察2个月后行同侧功能性颈清扫个月后行同侧功能性颈清扫鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程选选择择适适当当的的头头枕枕选择适当的体位（仰卧位）选择适当的体位（仰卧位）体体位位固固定定U形形或或头头颈颈肩肩面面罩罩鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌模拟定位片鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野勾画照射野（全束）（全束）鼻鼻咽咽癌癌模模拟拟定定位位片片加速器射野验证片加速器射野验证片鼻咽癌常

17、规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌模拟定位片鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野勾画照射野（半束）（半束）鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程Shaper整体铅模整体铅模治疗机治疗机EPID/射野验证胶片射野验证胶片剂量计算剂量计算实施治疗实施治疗与模拟定与模拟定位片比对位片比对MLC鼻咽癌放疗前的准备鼻咽癌放疗前的准备n病史：病史：n临床表现：七大症状，三大体征临床表现：七大症状，三大体征n体格检查：体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查n特殊检查：特殊检查：n间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查n活检

18、活检n影像学检查：影像学检查：n头颈部头颈部CT / MRIn胸片、颈腹部超声、骨胸片、颈腹部超声、骨ECTn化验室检查：化验室检查：n血清学检查：血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）n血项、血生化、肝功能血项、血生化、肝功能n分期及详细描述肿瘤大小和部位分期及详细描述肿瘤大小和部位n口腔处理口腔处理鼻咽癌放疗中注意事项鼻咽癌放疗中注意事项每周应进行：每周应进行： n 肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）n 急性副反应的评价急性副反应的评价n 放疗反应：放疗反应：RTOG分级标准分级标准n 化疗反应：化疗反应：WHO分级标准分级标准n 血象监测血象监测n 营养摄入的监测营养摄入的监测n在在DT50Gy时应进行疗中疗效评价时应进行疗中疗效评价n临床检查临床检查n体检体检n间接鼻咽镜间接鼻咽镜n光导纤维鼻咽镜光导纤维鼻咽镜n 增强增强CT/MRI