重症患者的液体复苏2015-3-21

1、重症患者的液体复苏浙江省人民医院重症医学科浙江省人民医院重症医学科杨向红杨向红系指危及生命的急性循环系统功能衰系指危及生命的急性循环系统功能衰竭，机体不能将足够的氧气运输到组竭，机体不能将足够的氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有乳酸水平升高乳酸水平升高休休克克休克定义休克定义2014ESICM2014ESICM的休克及血流动力学监测共识的休克及血流动力学监测共识休休 克克重症患者的容量缺乏重症患者的容量缺乏容量不足的危害性容量不足的危害性血流动力学不稳定血流动力学不稳定线粒体功能障碍线粒体

2、功能障碍组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低血管内皮损伤血管内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态低血容量引起低血容量引起MODSMODS的主要原因的主要原因容量复苏的目的容量复苏的目的液体复苏：液体复苏：EGDTEGDT吸氧气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg65mmHg且90mmHg70%晶体胶体YES70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积30%正性肌力药70%70%65mmHg或90mmHg8mmHgRivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-13

3、77.EGDTEGDT降低与败血症有关的死亡率达降低与败血症有关的死亡率达4646减少住院时间达减少住院时间达5 5天天减少病人平均住院费用达减少病人平均住院费用达58825882美元美元2828天病死率降低天病死率降低16%16%Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377. 一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的的最初最初6 6小时小时内达到目标内达到目标ProCESSProCESS研究研究 美

4、国的美国的3131个急诊科个急诊科 13411341名感染性休克患者名感染性休克患者 6060天死亡率天死亡率EGDTEGDT组：组：21%21% 基于方案的标准治疗组：基于方案的标准治疗组：18.2%18.2% 常规治疗组常规治疗组:18.9%:18.9% 9090天病死率、天病死率、1 1年病死率及器官年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异支持治疗需求没有显著差异N Engl J Med 2014-3-24ProMISEProMISE研究研究 英国英国5656家医院家医院RCTRCT研究研究 12431243名感染性休克患者名感染性休克患者 EGDTEGDT组组 623 623名名 死亡率

5、死亡率29.5%29.5% 常规组常规组 620 620名名 死亡率死亡率29.2%29.2% EGDTEGDT组组SOFASOFA评分更高评分更高 EGDTEGDT组更多的心血管支持组更多的心血管支持 EGDTEGDT组更长的组更长的ICUICU住院日。住院日。 EGDTEGDT组更高的医疗费用组更高的医疗费用N Engl J Med 2015-3-17液体复苏的临床风险液体复苏的临床风险凝血功能障碍闭锁的血管重新开放，血管收缩减少血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环出血增加大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿不利于氧弥散氧弥散降低常规正压液体复苏、血压恢复患者血液的过度稀释，出

6、现稀释性低凝血症血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送影响组织血供，引起各组织器官氧供减少扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定MOF液体过负荷对机体的影响液体过负荷对机体的影响EGDTConservativeFluidLGDTFluid RemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液体复苏：液体复苏：“三相三相”模式模式液体复苏：液体复苏：“四相四相”模式模式液体复苏：液体复苏：“四相四相”模式模式术语解释术语解释液体复苏：不同时相的监测液体复苏：不同时相的监测生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体

7、人工胶体白蛋白液体的选择液体的选择扩容效果不理想扩容效果不理想全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大并发症危险性大病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、 HIVHIV血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”液体复苏面临的挑战：晶胶之争1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic

8、Edition） 2010; 4(4):304-306.2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.近年关于晶胶之争的几个重要研究近年关于晶胶之争的几个重要研究周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.VISEP研究HES vs Ringers：明显增加肾衰凝血障碍风险这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾

9、衰的患者，尚待商榷SOFA评分P0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank 2008Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134.2.周翔, 等.

10、中国医刊 2014; 49(4):15-19.CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及新西兰32 家医院,7000 例患者。比例(%)P=0.04P0.0011. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.SAFESAFE研究研究白蛋白白蛋白 vs NS:vs NS:临床效果无差别临床效果无差别研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗

11、时间、机械通气时间等方面均无显著性差异这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间P=0.96生存率(%)时间(天)白蛋白NS1.00.90.80.70.60.004812162024281.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2.2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256. 液体复苏液体的选择液体复苏液体的选择2

12、0042004年年SCCSCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适指南：目前没有证据表明哪种液体更适合液体复苏合液体复苏20122012年年SCCSCC指南：指南：ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后多中心、开放试验，多中心、开放试验，100100个个ICUICU中的中的18181818名严重全身性感染患者随机分为名严重全身性感染患者随机分为20%20%白蛋白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 30 g/Lg/LNS有更高的高

13、氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平不管晶体还是胶体都有副作用理想的胶体佳乐施HES一般要求仅在血管腔内分布可随时使用效果够长价格低廉？贮存及输注无特殊要求无输注剂量限制？物理学性质 与血浆等膨胀等渗透压低粘稠度污染已被检测药代/药动学性质 半衰期(T1/2)6-12h4h:1.4h; :12.1h可被代谢或排泄，不蓄积X安全性重复使用不影响器官功能X无热源、 抗原、过敏X?不影响止血剂凝血X不影响免疫功能(含对感染抵抗力)不引起酸碱平衡失调?注，:有; X:无; ？:不详;T1/2 :作分布半衰期; T1/2:为消除半衰期;Volume Replacement. Joachim Boldt

14、. UNI-MED SCIENCE 2004,P41.佳乐施特性佳乐施分子量小30 kD半衰期短34h输入体内后24h经肾脏排出肾功能正常患者完全排出时间为48h扩容效果好100%安全对凝血功能及肾功能影响较小无剂量限制佳乐施：扩容维持时间长加长的多肽链负电荷：相互排斥，体积增大撑开的分子结构Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.佳乐施:有效维持血浆渗透压1.Zang HY, Wang JP. Herald of Medicine 2008; 27(8):962-963.2.Zhou Z

15、Y, et al. Clinical Education of General Practice 2008; 6(4):310-314.维持休克患者的肾功能胶体优于晶体琥 珀 酰 明 胶改善静脉回流和心排血量：增加血液、运氧能力减轻组织水肿 利于组织氧利用有效维持血浆胶体渗透压佳乐施：扩容效果好这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后，分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施、万汶经从血管内逃逸至血管外。佳乐施(G)万汶(V)生理盐水(S)时间

16、(小时)血容量改变(ml)G vs S：P0.0001G vs V：P=0.70S vs V：P0.000170060050040030020010000123456时间(小时)血管外液改变(ml)G vs S：P=0.003G vs V：P=0.84S vs G：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.佳乐施：抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组，在抢救的最初1小时

17、分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringers夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。时间(分钟)PAOP(cmHg)琥珀酰明胶Ringers夜18171615141312111098765432100153060*P0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060*琥珀酰明胶Ringers夜*P0.05时间(分钟)CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压;Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598602佳乐施：有效改善微循环这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施与HE

18、S对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施、6%HES 500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施优于HES。Asfar P, et al. Intensive Care Med 2000; 26:1282-1287.佳乐施可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环与基线相比P0.001P=0.08输注结束后2组pH相比，P0.003基线1h后7.47.37.27.16% HES佳乐施pH值佳乐施用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影响氧合，显著增加ITBVI、CI及DO2I这是一个

19、前瞻性随机临床研究，了解短期使用佳乐施对感染性休克伴ALI患者血流动力学及氧合指数的影响。剂量基线(tb)、用药结束(tep)及结束后30分钟(t30) 、60分钟(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2*p0.05(与基线相比)ALI:急性肺损伤; EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸内血容量指数; CI:心输出指数; DO2I:氧输送指数;PaO2/FiO2:氧合指数Molnar Z, et al. Intensive Care Med 2004; 30:1356-1360.佳乐施：合理的电解质配比K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120m

20、mol/L氯含量低，避免了高氯性代酸风险Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.佳乐施：可避免高氯性酸中毒这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量及水钠代谢的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，1次/h*6次，监测血电解质改变。佳乐施氯离子含量低，对氯离子代谢影响小Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.溶液Cl-浓度(mmol/L)154120154时间(小时)012345

21、6103104105106107108109P values: S vs. G = 0.08,S vs. V = 0.73, G vs. V = 0.18生理盐水佳乐施HES130/0.4佳乐施：更好的细胞保护作用本研究比较体外心肺循环机中红细胞在GEL、ALB、HES、NaCl这4种不同液体包裹下Hb的释放情况。游离血红蛋白越少，说明红细胞被破坏的越少。P0.001中位游离Hb浓度(mg/L)GEL:琥珀酰明胶; ALB:白蛋白; HES:羟乙基淀粉; NaCl:生理盐水; Hb:血红蛋白;Sumpelmann R, et al. Anaesthesia. 2000; 55(10):976-

22、979.液体复苏的研究进展1血液器官免疫系统CLS单 纯 扩 容保护作用佳乐施对凝血功能影响小2对肾功能影响小3过敏反应发生率低4,5减少毛细血管渗漏6-10CLS:毛细血管渗漏综合征;1He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18.; 2.Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.3.3.Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.; 4.Laxenaire MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310

23、.5.Data on file.; 6.Margarson MP, et al. Br J Anaesth 2004; 92(6):821-826.7.Haisch G. Anesth Analg 2001; 92:565-571.; 8.Marx G, et al. Intensive Care Med 2002; 28:629-635.9.Wang XH, et al. Chin JTCMwm Crit Care 2012; 19(2):123-125.10.田卓民, 等. 中国急救医学 2005; 25(5):333-335.佳乐施 vs HES：凝血功能影响小这是一个动物实验，比较不同

24、人工胶体用于重度烧伤休克期的疗效及对凝血功能的影响。PT(s)P0.05P0.01P0.01Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.佳乐施：无蓄积，对肾衰患者同样安全 佳乐施佳乐施95%95%以原型从肾脏排出，无组织蓄积，无器官毒性以原型从肾脏排出，无组织蓄积，无器官毒性 7272小时内完全从血液中清除，未排出部分经蛋白水解酶作用小时内完全从血液中清除，未排出部分经蛋白水解酶作用破坏，对肾衰患者无蓄积破坏，对肾衰患者无蓄积输注24h后佳乐施分布百分比1.Martino P, et al. The ICU Book, 3rd Edi

25、tion. 2007,233-254.2.Barron ME, et al. Arch Surg. 2004; 139:552-563.Schortgen研究佳乐施 vs HES：明显降低ARF风险这是一项随机对照研究，入组129例严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，随机分为2组分别给予佳乐施或HES治疗，评估2组急性肾衰(ARF)发生情况。佳乐施HESP=0.018佳乐施HES研究时间(天)无ARF患者比例(%)1.01.01.01.01.01.01.01.01.01.01.00246810121416182022242628303234Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.佳乐施：安全性高，副反应少见本研究共收集了19593例患者的数据，其中使用明胶、淀粉、白蛋白、右旋糖酐的患者比例分别为48.1%、26.7%、15.7%、9.5%。共观察到43例过敏反应(0.219%)，其中20%为为III-IV级的严重过敏。2过敏反应发生比例(%)(N=3032)(N=1834)(N=5144)(N=9259) (N=120531)11111.Laxenair