《青岛市社会医疗保险办法》新综述

1、青岛市社会医疗保险办法青岛市社会医疗保险办法解读解读11 12 25 5目录3 3办法的出台办法的出台参保篇参保篇缴费篇缴费篇待遇篇待遇篇4 4基金篇基金篇2 多年来，多年来，青岛青岛市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度。三项制度总体运行平稳，实现了。三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保全民医保”的目标，的目标，较好地保障了广大参保人的基本医疗较好地保障了广大参保人的基本医疗需求需求。但随着时间推。但随着时间推移，三项制度实践中造成了许多问题：移，三项制度实践中

2、造成了许多问题：制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展；，不利于城乡统筹发展；三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出；不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出；经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。补贴，管理成本大。办法的出台办法的出台3 为为建立统筹城乡的社会医疗保险制度建立统筹城乡的社会医疗保险制度，20142014年初，按照

3、省政府统一年初，按照省政府统一部署，市政府决定新农合管理职能移交部署，市政府决定新农合管理职能移交人社部人社部门，门，20142014年作为过渡期，年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行，从三项医疗保险暂按原政策运行，从20152015年年1 1月月1 1日起执行日起执行“三三保保合一合一”、城乡一体的青岛市社会医疗保险办法（市政府第城乡一体的青岛市社会医疗保险办法（市政府第235235号令）。号令）。办法的出台办法的出台41 12 25 5目录3 3办法的出台办法的出台参保篇参保篇缴费篇缴费篇待遇篇待遇篇4 4基金篇基金篇5参保篇参保篇：机关、社会团体、企业、事业机关、社会团体、企业、事业

4、单位、民办非企业单位、其他单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户组织和有雇工的个体工商户( (以以下称用人单位下称用人单位) )及其在职职工和及其在职职工和退休退休( (职职) )人员职工。人员职工。无雇工的个体工商户、非全日无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人制从业人员及其他灵活就业人员员( (以下称灵活就业人员以下称灵活就业人员) )：少年儿童、少年儿童、大学生、大学生、成年居民。成年居民。61 12 25 5目录3 3办法的出台办法的出台参保篇参保篇缴费篇缴费篇待遇篇待遇篇4 4基金篇基金篇7缴费篇缴费篇 居民社会医疗保险费居民社会医疗保险费( (含基本医疗保

5、险费和大病医疗保险费含基本医疗保险费和大病医疗保险费) )由个人按由个人按年度缴纳，财政予以补贴。年度缴纳，财政予以补贴。 成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。 失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费, ,从失业从失业保险基金中支付。保险基金中支付。单位：元单位：元居民居民职工职工类别类别个人缴费个人缴费财政补贴财政补贴合计合计类别类别缴费标准缴费标准少年儿童少年

6、儿童110110440440550550在职职工在职职工9%+2%9%+2%大学生大学生8080440440520520退休（职）人员退休（职）人员不缴费不缴费成年居民一档成年居民一档350350560560910910灵活就业人员灵活就业人员11%11%成年居民二档成年居民二档1101104404405505508缴费篇缴费篇 享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予财政给予全额补贴全额补贴，其中成年居民按照一档标准补，其中成年居民按照一档标准补贴；贴； 低

7、保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由部分，由财政补贴财政补贴50%50%。9缴费篇缴费篇 成年居民和未入学成年居民和未入学( (含学前教育机构含学前教育机构) )的少年儿童的少年儿童, ,由区由区( (市市) )人民政府统一组织人民政府统一组织, ,由其户籍所在地或者居住地的街道由其户籍所在地或者居住地的街道办事处办事处( (镇人民政府镇人民政府) )和居和居( (村村) )民委员会负责民委员会负责代收代收; ; 大学生和已入学大学生和已入学( (含学前教育机构含学前教育机构) )的少年儿童的少年儿童, ,由其所由其所在学校和学前教育机构负责在

8、学校和学前教育机构负责代收代收。 各区各区( (市市) )人民政府可以结合本地实际人民政府可以结合本地实际, ,确定确定代收代收方式。方式。10缴费篇缴费篇 每年每年9 9月月1 1日至日至1212月月2020日日为下一年度居民社会为下一年度居民社会医疗保险集中缴费期。医疗保险集中缴费期。111 12 25 5目录3 3办法的出台办法的出台参保篇参保篇缴费篇缴费篇待遇篇待遇篇4 4基金篇基金篇12基金篇基金篇 社会医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保社会医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金组成险资金、大病医疗救助资金组成, ,实行市级统筹、分级管理实行市级统

9、筹、分级管理。来源包括。来源包括: : 1 1、用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费、用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费; ; 2 2、各级财政补贴资金、各级财政补贴资金; ; 3 3、社会捐赠的资金、社会捐赠的资金; ; 4 4、利息收入、利息收入; ; 5 5、其他合法收入。、其他合法收入。 基本医疗保险基金、大病医疗保险资金按职工和居民基本医疗保险基金、大病医疗保险资金按职工和居民分别建账、分账核算。大病医疗救助资金统一建账、统一分别建账、分账核算。大病医疗救助资金统一建账、统一核算。核算。13基金篇基金篇 职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个人账户职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个人账

10、户; ;居民居民社会医疗保险基金只建立统筹基金社会医疗保险基金只建立统筹基金, ,不设立个人账户。不设立个人账户。 退休退休( (职职) )人员人员,70,70周岁以下月计入额低于周岁以下月计入额低于8080元的按元的按8080元元计入计入;70;70周岁及以上月计入额低于周岁及以上月计入额低于9090元的按元的按9090元计入。元计入。在职在职退休退休(职职)35周三以下周三以下35-45周岁周岁45周岁以上周岁以上4.5%2%2.2%3%14基金篇基金篇 用于支付在定点医疗机构和定点零售药店用于支付在定点医疗机构和定点零售药店( (以下称定点以下称定点医药机构医药机构) )发生的符合规定的

11、费用。发生的符合规定的费用。 个人账户归个人所有个人账户归个人所有, ,滚存积累滚存积累, ,超支不补超支不补, ,可以按照规可以按照规定继承。参保人离开本市定继承。参保人离开本市, ,可以将个人账户余额转入新的社可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构保关系所在地社会保险经办机构; ;无法转移的无法转移的, ,可以将个人可以将个人账户余额一次性支付给本人。账户余额一次性支付给本人。15基金篇基金篇: : 大病医疗保险资金由两部分组成大病医疗保险资金由两部分组成, ,一部分按照不超一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额过职工个人月缴费基数总额0.2%0.2%的标准的标准, ,按

12、月从职工基本医按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转疗保险统筹基金中划转; ;另一部分按照每人每月另一部分按照每人每月5 5元标准元标准, ,按按月从参保人个人账户中代扣月从参保人个人账户中代扣; ; 大病医疗保险资金大病医疗保险资金, ,按照不超过当年居民社会医疗按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额保险费筹资总额10%10%的比例的比例, ,从居民社会医疗保险基金中划从居民社会医疗保险基金中划转。转。16基金篇基金篇 财政投入。每年预算安排一定资金财政投入。每年预算安排一定资金, ,由市、区由市、区( (市市) )两级两级财政按照财政按照1111比例分担比例分担; ; 社会捐助和各种形式的

13、赞助。社会捐助和各种形式的赞助。 大病医疗救助资金坚持以收定支的原则。大病医疗救助资金坚持以收定支的原则。171 12 25 5目录3 3办法的出台办法的出台参保篇参保篇缴费篇缴费篇待遇篇待遇篇4 4基金篇基金篇18待遇篇待遇篇 社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助保险待遇和大病医疗救助( (包括大额救助、特药特材救助包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助和特殊医疗救助) )待遇。待遇。19待遇篇待遇篇项目项目最高支付限额最高支付限额基本医疗基本医疗职工：职工：2020居民：居民：1818大病医疗保险大病医疗保险6

14、060大病医疗救助大病医疗救助1010以上以上单位：万元单位：万元所有参保人统一按自然年度计算医疗年度所有参保人统一按自然年度计算医疗年度20待遇篇待遇篇21待遇篇待遇篇单位：元单位：元定点医疗机构级别定点医疗机构级别起付标准起付标准一级一级200200二级二级500500三级三级800800 社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行 参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%100%执行执行; ;第二次住院的，起付标准按照第二次住院的，起付标准按照50%50%执行

15、执行; ;第三次及以第三次及以上住院的，起付标准统一按照上住院的，起付标准统一按照100100元执行。元执行。 参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。22待遇篇待遇篇定点医疗机定点医疗机构级别构级别住院住院门诊大病门诊大病少年少年儿童儿童大学生大学生成年居民一成年居民一档档成年居民二成年居民二档档少年少年儿童儿童大学生大学生成年居民一成年居民一档档成年居民二成年居民二档档一级一级90%90%90%90%85%85%80%80%90%90%90%90%80%80%75%75%二级二级85%85%85%85%80%80%70%70%85

16、%85%85%85%70%70%65%65%三级三级80%80%80%80%70%70%55%55%80%80%80%80%65%65%55%55% 参保人在定点医疗机构住院参保人在定点医疗机构住院、门诊大病、门诊大病发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付： 成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院( (社区卫生服务中心社区卫生服务中心) )住院，支付比住院，支付比例提高例提高5 5个百分点。个百分点。 成年居民

17、在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的门诊大病门诊大病医医疗费用，支付比例提高疗费用，支付比例提高1010个百分点。个百分点。 享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在费用，基本医疗保险基金在原原支付比例的基础上增加支付比例的基础上增加5 5个百分点。个百分点。23待遇篇待遇篇 超过病种限额标准以上的部分报销超过病种限额标准以上的部分报销50%50%； 在社区定点医疗机构报销在社区定点医疗机

18、构报销92%92%，超过病种限额标准以上的部分报销，超过病种限额标准以上的部分报销70%70%。定点医疗机构级别定点医疗机构级别住院住院门诊大病门诊大病4万元以下万元以下4万元以上万元以上退休（职）前退休（职）前 退休（职）后退休（职）后退休（职）前退休（职）前退休（职）后退休（职）后一级一级90%95%95%97%90%二级二级88%94%95%97%88%三级三级86%93%95%97%86% 参保人在定点医疗机构住院参保人在定点医疗机构住院、门诊大病、门诊大病发生的统筹支付范围内医疗发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标费用，起付标准以上的部分

19、，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：准支付：24待遇篇待遇篇 参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的险参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。25待遇篇待遇篇单位：元单位：元 建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基点医疗机构发生

20、的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高1010个百分点。个百分点。类别类别支付比例支付比例封顶线封顶线少年儿童少年儿童40%300大学生大学生70%无无成年居民一档成年居民一档50%720成年居民二档成年居民二档40%300职工职工60%112026 参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支

21、付范围：基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用; ;符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用; ;乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。负担的医疗费用。大额补助起付标准：职工大额补助起付标准：职工1500015000元元、居民、居民2000

22、020000元元。待遇篇待遇篇尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人起付标准为尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人起付标准为30003000元，职元，职工支付比例为工支付比例为75%75%；一档缴费的成年居民、少年儿童及大学生支付比；一档缴费的成年居民、少年儿童及大学生支付比例为例为70%70%；二档缴费的成年居民支付比例为；二档缴费的成年居民支付比例为60%60%。范围范围职工职工少年儿童少年儿童大学生大学生成年居民一成年居民一档档成年居民二成年居民二档档封顶线封顶线超限补助超限补助90%90%80%80%80%80%80%80%70%70%4040万万大额补助大额补助75%75%60

23、%60%60%60%60%60%50%50%2020万万27 经基本医疗保险、大病医疗保险支付后，统筹范围外经基本医疗保险、大病医疗保险支付后，统筹范围外的个人负担费用纳入大病医疗保险：的个人负担费用纳入大病医疗保险：特药特材救助：救助比例特药特材救助：救助比例70%70%，不设最高支付限额。，不设最高支付限额。范围外大额救助：起付线范围外大额救助：起付线5 5万元，救助比例万元，救助比例60%60%。抚恤定补。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付线。一个优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付线。一个年度内大额救助最高支付年度内大额救助最高支付1010万元。万元。待遇篇待遇篇

24、28职工社会医疗保险保留职工社会医疗保险保留6 6个月的等待期。个月的等待期。职工中断缴费三个月以上，视为中断参保。再次参保时，职工中断缴费三个月以上，视为中断参保。再次参保时，即使补缴了中断期间的保费后，仍受即使补缴了中断期间的保费后，仍受6 6个月的等待期限制。个月的等待期限制。婴儿出生六个月内投保的可自出生之日起享受待遇。婴儿出生六个月内投保的可自出生之日起享受待遇。新符合条件的居民社会医疗保险参保人应在三个月内参保新符合条件的居民社会医疗保险参保人应在三个月内参保缴费。缴费。待遇篇待遇篇29 参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人卫生计生、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。民政府批准后实施。待遇篇待遇篇30