利尿药及脱水药 (3)

1、关于利尿药及脱水药 (3)现在学习的是第一页，共44页 利尿药（利尿药（diureticsdiuretics）是一类作用于）是一类作用于肾肾脏脏，减少减少肾小管对电解质（肾小管对电解质（NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等）和水分的等）和水分的重吸收重吸收，使尿量增，使尿量增加的药物加的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。高血压、尿路结石等。定义定义: 现在学习的是第二页，共44页肾脏的结构肾脏的结构 现在学习的是第三页，共44页尿液生成的环节尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）肾小球的滤过（原

2、尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约原尿：约180升，终尿仅为升，终尿仅为1-2升升常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。于肾小管和集合管。现在学习的是第四页，共44页肾单位肾单位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管皮质皮质髓质髓质现在学习的是第五页，共44页1、近曲小管、近曲小管Na+经被动转运、经被动转运、Na+-H+ 交换交换至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经Na+泵主动泵主动转移至组织间液。转移至组织间液。H+来源于来源于CO2和和H2O生

3、成的生成的H2CO3。因以下各段对因以下各段对Na+、H2O重吸重吸收有代偿性增加，收有代偿性增加，HCO3-排出排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。要部位。现在学习的是第六页，共44页2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，该段上皮细胞对水通透，对对NaNa+ +和尿素不通透，和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐部，管腔内渗透压逐渐升高。升高。现在学习的是第七页，共44页3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-

4、2Cl- -同向同向转运蛋白，转运蛋白，N Na a+ +泵是同泵是同向转运的驱动力。向转运的驱动力。 K K+ +形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞旁可从细胞旁道重吸收。道重吸收。现在学习的是第八页，共44页髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当当尿液流向肾皮质时，管腔尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的低渗，直至形成无溶质的净水。净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: 由于由于NaCl等重吸收到组织间液，等重吸收到组织间液

5、，形成肾髓质高渗区，低渗尿流形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩重吸收，使尿液浓缩。髓质髓质现在学习的是第九页，共44页4 4、远曲小管、远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运同向转运蛋白，将蛋白，将Na+、CL-同向同向转运至细胞转运至细胞 内，对水内，对水几乎不通透，进一步稀几乎不通透，进一步稀释尿液。释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+- Ca2+交换转运交换转运到细胞间液。到细胞间液。现在学习的是第

6、十页，共44页5 5、集合管、集合管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才对水通透（通过水通集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+现在学习的是第十一页，共44页利尿药的分类利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段

7、，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。醛固酮受体拮抗药。现在学习的是第十二页，共44页 高效利尿药高效利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿药常用利尿药 体内过程体内过程 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，作用小时达高峰，作

8、用维持约维持约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10分钟起效，分钟起效，0.5-1.50.5-1.5小时达高小时达高峰，维持峰，维持4-64-6小时。小时。t t1/21/2约约1h1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h10h，个体差异，个体差异大。大。 药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用现在学习的是第十三页，共44页髓袢升支粗段髓袢升支粗段存在存在N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同同向转运蛋白，向转运蛋白，NaNa+ +泵是泵是同向转运的驱动力。同向转运的驱动力。 K K+ +形成再循环。

9、形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。现在学习的是第十四页，共44页髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当尿液当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: 由由于于NaCl等重吸收到组织间等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿中的集合管时，在抗利尿

10、激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。收，使尿液浓缩。髓质髓质现在学习的是第十五页，共44页利尿作用：迅速、强大而短暂利尿作用：迅速、强大而短暂作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。较少发生低

11、钙血症较少发生低钙血症扩血管作用扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。现在学习的是第十六页，共44页严重水肿严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。缩

12、，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。尿及肾缺血有明显改善作用。加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。 临床应用临床应用 现在学习的是第十七页，共44页水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性耳毒性 表现

13、为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。其他其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。现在学习的是第十八页，共44页药物联合应用药物联合应用增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒

14、性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾现在学习的是第十九页，共44页布美他尼布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米现在学习的是第二十页，共44页口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，

15、与血浆蛋白结合率高。排出，与血浆蛋白结合率高。现在学习的是第二十一页，共44页远曲小管远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运同向转运蛋白，将蛋白，将Na+、CL-同向同向转运至细胞转运至细胞 内，对水几内，对水几乎不通透，进一步稀释尿乎不通透，进一步稀释尿液。液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+- Ca2+交换转运交换转运到细胞间液。到细胞间液。现在学习的是第二十二页，共44页现在学习的是第二十三页，共44页现在学习的是第二十四页，共44页现在学习的是第二十五页，共44页 临床应用临床应用 1.1.水肿水肿: :是轻中度是轻

16、中度心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。不全者慎用。对对肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血压高血压3.3.尿崩症：尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型轻型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。疗效差。4.4.其他：高尿钙症和骨质疏松。其他：高尿钙症和骨质疏松。现在学习的是第二十六页，共44页 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢

17、化可的松合用应及时补钾，还与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起引起高血高血氨，肝硬化患者慎用。氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出较少尿酸的排出, ,痛风患者慎用。痛风患者慎用。现在学习的是第二十七页，共44页 不良反应不良反应 3.3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者全者4.4.高血糖：糖尿病患者慎用。高血糖：糖尿病患者慎用。5.5.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱6.6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有

18、交叉过敏反应。过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。现在学习的是第二十八页，共44页现在学习的是第二十九页，共44页集合管集合管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管存在下，集合管才对水通透（通过水通才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。H+NH3NH4+现在学习的是

19、第三十页，共44页留钾利尿药留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断NaNa+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。现在学习的是第三十一页，共44页螺内酯螺内酯 药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。现在学习的是第三十二页，共44页螺内

20、酯螺内酯结构与醛固酮相似，结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，醛固酮的排钾保钠作用，促进促进NaNa+ +和水的排出，减少和水的排出，减少K K+ +的排出。的排出。 作用机制作用机制 现在学习的是第三十三页，共44页 用途用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应不良反应 1.1.高血钾高血钾2.2.胃肠道反应胃肠道反应3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应4.4.性激素样作用性激素样作用5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞

21、缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。现在学习的是第三十四页，共44页氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。 作用和用途作用和用途 作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNa+ +通道，阻滞通道，阻滞NaNa+ +的再的再吸收，抑制吸收，抑制K K+ +-Na-Na+ +交换，使交换，使NaNa+ +和水排出增加，同时伴有和水排出增加，同时伴有血钾升高。血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。现在学习的是第三十五页，共44页 不良反应不良反应 常见消化系统症状

22、；常见消化系统症状；长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。可发生巨幼红细胞性贫血。现在学习的是第三十六页，共44页现在学习的是第三十七页，共44页 药物药物 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制现在学习的是第三十八页，共44页现在学习的是第三十九页，共44页临床应用原则临床应用原则心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。肾源