上消化道出血

1、湖南省人民医院肝病内科湖南省人民医院肝病内科 钱林钱林upper gastrointestinal hemorrhage定定 义义 Treitz韧带以上的消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠以及胰胆等部位病变合术后的空肠以及胰胆等部位病变所致的出血所致的出血 病因病因 食管疾病食管疾病胃胃 十二指肠疾病十二指肠疾病 门静脉高压门静脉高压肝胆胰疾病肝胆胰疾病上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病全身性疾病临床常见四大病因临床常见四大病因 消化性溃疡消化性溃疡: 50%: 50% 肝硬化门脉高压引起的食管胃底

2、静脉曲张破肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂裂: 25%: 25% 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变: 15: 15 30%30% 胃癌胃癌: 5%: 5%Bleeding of peptic ulcerBleeding of peptic ulcer上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因 10%10% 25%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛- -出血出血- -疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding)(Esophageal variceal bl

3、eeding) 胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血 (Gastric fundal variceal bleeding)(Gastric fundal variceal bleeding)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变Acute gastric mucosal lesionAcute gastric mucosal lesion由药物、乙醇、应激等引起由药物、乙醇、应激等引起 渗血常见，渗血常见，20%20%较大量出血较大量出血 胃癌并出血胃癌并出血 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血 II. Clinical manifestation of upper ga

4、strointestinal hemorrhage III. Diagnosis and differential diagnosis一一. .诊断方法诊断方法 临床表现临床表现 检查方法检查方法 辅助检查辅助检查. 胃镜检查. X线钡餐检查 . 选择性血管造影（DSA） . 放射性核素99mTc标记红细胞扫描 . 十二指肠镜及小肠镜检查 . 吞棉线试验 2.2.检查方法检查方法 黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别或铋剂鉴别 呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鉴别喉部出血鉴别 血便应与下消化道出血鉴别血便应与下消化道出血鉴别

5、: :及时进及时进行肛门指诊或内镜检查行肛门指诊或内镜检查 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验便隐血试验二二. .鉴别诊断鉴别诊断三三. . 出血严重程度与预后出血严重程度与预后的判断的判断 病情严重程度与失血量呈正相关 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量 常根据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平 、其他实验室检查 成人出血510ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50100ml/天可出现黑粪

6、 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 出血量超过400500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 出血量估计出血量估计 IV. Treatment of upper gastrointestinal hemorrhage治疗原则治疗原则1.1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征 2.2.评估出血的严重程度、确定出血部位及评估出血的严重程度、确定出血部位及 可能原因可能原因3.3.急诊内镜检查，决定治疗方案急诊内镜检查，决定治疗方案 4.4.防止出血复发防止出血复发 1. 1. 收缩压收缩压 90mmHg30mmHg30mmHg 2. 2. 血红蛋白血红蛋白 7g/L7g/L或红细胞或红细胞比容比容25%120/min 120/min 中华消化内镜杂志，2009，26：449-452、胃胃镜镜静脉曲张破裂静脉曲张破裂并严重脾亢并严重脾亢紧急外科手术紧急外科手术门脉高压性静脉曲张出血的序贯治疗门脉高压性静脉曲张出血的序贯治疗出出血血无无休休克克一般处理一般处理抗生素抗生素洗胃洗胃休休克克抗生素抗生素洗胃洗胃抗休克抗休克 防并发症防并发症 生长抑素生长抑素+PPI 套扎套扎或或组织粘合胶组织粘合胶 或硬化剂或硬化剂内内镜镜治治疗疗休克不能控制休克不能控制出血不止出血不止门脉高压性胃病