丙型肝炎1111 - 副本

1、丙型肝丙型肝炎诊疗炎诊疗丙肝概述丙肝概述流行病流行病学与传播途径学与传播途径 流行病学流行病学 丙型肝炎呈全球性流行，丙型肝炎呈全球性流行，普遍普遍人群均对人群均对HCV易感。全球易感。全球HCV的的感染率约为感染率约为2.8%，估计约，估计约1.85亿人感染亿人感染HCV，每年因，每年因HCV感染感染导致的死亡病例约导致的死亡病例约35万例。但是，由于万例。但是，由于HCV感染具有隐匿性，感染具有隐匿性，多数感染者并不知道感染多数感染者并不知道感染HCV，因此，全球确切的慢性丙型肝炎，因此，全球确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚。发病率尚不清楚。 HCV lb和和2a基因型在我国较为常见，其中

2、以基因型在我国较为常见，其中以1b型为主，其次为型为主，其次为2型和型和3型，未发现基因型，未发现基因4型和型和5型，型，6型相对较少型相对较少流行病学和流行病学和传播途径传播途径 传播途径传播途径l 经血液传播经血液传播 1.通过输血、血制品传播通过输血、血制品传播 2.经皮肤黏膜破损传播。如：纹眉、纹身，共用剃须刀、经皮肤黏膜破损传播。如：纹眉、纹身，共用剃须刀、 牙刷，吸毒共用注射器，未经消毒的牙科器械、内窥牙刷，吸毒共用注射器，未经消毒的牙科器械、内窥 镜等镜等 生活密切接触传播生活密切接触传播 通过母婴垂直传播通过母婴垂直传播 性传播。性传播。病原学病原学 HCV属于黄病毒科肝炎病毒

3、属属于黄病毒科肝炎病毒属(hepacivirus genus)。 HCV基因易变异，目前可至少分为基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型以阿个基因型及多个亚型以阿拉伯数字表示拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等等)。 HCV对一般化学消毒剂敏感；对一般化学消毒剂敏感；100 5min或或60 10h、高压蒸、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活气和甲醛熏蒸等均可灭活HCV。自然史自然史 自然史自然史暴露于暴露于HCV后后1-3周，在外周血可检测到周，在外周血可检测到HCV RNA。急性。急性HCV感染者出现临感染者

4、出现临床症状时，仅床症状时，仅50%70%抗抗-HCV阳性，阳性，3个月后约个月后约90%患者抗患者抗-HCV阳转。大阳转。大约最高约最高50%的急性的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为55%- 85%。不论是否清除病毒，抗。不论是否清除病毒，抗-HCV可长期存在可长期存在。自然史自然史实验室检查实验室检查（一）（一）HCV血清学检测血清学检测 1抗体检测：抗体检测：抗抗-HCV检测可用于检测可用于HC

5、V感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA检测，以确定是否为丙型肝炎患者。血清抗检测，以确定是否为丙型肝炎患者。血清抗-HCV滴度越高，滴度越高，HCV RNA检检出的可能性越大。出的可能性越大。一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。免疫功能缺陷或假阳性。免疫功能缺陷或合并合并HIV感染者可出现抗感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测检测处于窗口期出现抗处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，阴性。因此，HCV RNA检测有

6、助于确诊这些患者是否检测有助于确诊这些患者是否合并感染合并感染HCV。 2抗原检测：抗原检测：在缺乏在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。感染者的实验室诊断。实验室检查实验室检查（二）（二）HCV RNA检测检测HCV RNA定量检测适用于定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。在应用聚乙二醇干扰素联合在应用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林利巴韦林治疗方案

7、时，高灵敏度的治疗方案时，高灵敏度的HCV RNAHCV RNA检测试剂有助于更准确鉴定检测试剂有助于更准确鉴定RVRRVR从而为确定抗病毒治疗从而为确定抗病毒治疗疗程提供更可靠的依据。疗程提供更可靠的依据。影像学诊断影像学诊断 前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像子计算机断层成像(CT)和磁共振和磁共振(MRI或或MR)等，等，可以帮助监测慢性丙型肝炎的临床进展、判断有可以帮助监测慢性丙型肝炎的临床进展、判断有无肝硬化及其并发症、发现和鉴别无肝硬化及其并发症、发现和鉴别HCC等占位性等占位性病变。病变。临床诊断临床诊断（一）急性

8、丙型肝炎的诊断（一）急性丙型肝炎的诊断1流行病学史：有明确的就诊前流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。暴露史。2临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。为隐匿性感染。3实验室检查：实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，也

9、可在正常多呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的范围之内，有明确的6个月以内抗个月以内抗-HCV和和/或或HCV RNA检测阳性结果的检测史。检测阳性结果的检测史。HCV RNA常在常在ALT恢复正常前恢复正常前转阴，但也有转阴，但也有ALT恢复正常而恢复正常而HCV RNA持续阳性者。持续阳性者。有上述有上述1+2+3或或2+3者可诊断。者可诊断。临床诊断临床诊断（二）慢性丙型肝炎的诊断（二）慢性丙型肝炎的诊断1诊断依据：诊断依据：HCV感染超过感染超过6个月，或有个月，或有6月以前的流行月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗病学史，或发病日期不明。抗-HCV及及HCV RNA阳性。

10、根阳性。根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。诊断。2病变程度判定：肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分病变程度判定：肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎，单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。时，可发展为重型肝炎。3慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干是机体

11、异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苕藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、燥综合征、扁平苕藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。抗病毒治疗的目的与药物抗病毒治疗的目的与药物(一一)抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目标是清除抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质

12、量。 治疗治疗(二二)抗病毒治疗的有效药物抗病毒治疗的有效药物 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合与利巴韦林联合（PR）PR治疗是目前我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。如患者具有绝对禁忌证，应考虑使用以直接抗病毒药物(DAAs)为基础的方案。如患者具有相对禁忌证，而DAAs药物获取困难，则应充分考虑患者的年龄，对药物的耐受性，所患非HCV感染相关的其他疾病的严重程度，患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用PR方案。PR治疗的绝对禁忌症

13、和相对禁忌症治疗的绝对禁忌症和相对禁忌症 PR治疗的绝对禁忌症和相对禁忌症治疗的绝对禁忌症和相对禁忌症抗病毒治疗目的与药物抗病毒治疗目的与药物直接抗病毒药物直接抗病毒药物(DAAs)治疗治疗：DAAs在多个国家已有多种药物获批上市，部分在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAAs在我国在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。 丙型肝炎的治疗丙型肝炎的治疗 急性丙型肝炎急性丙型肝炎治疗方案治疗方案： 干扰素干扰素治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到如检测到HCV RNA阳性，即应开始

14、抗病毒治疗目前对急阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3MU，隔日隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴周，应同时服用利巴韦林韦林8001000 mg/d。 丙型肝炎的治疗丙型肝炎的治疗 慢性丙型肝炎的治疗慢性丙型肝炎的治疗在接受PEG IFN-联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA以评估病毒应答指导治疗。(1)基因基因1型的治疗方案型的治疗方案首先推荐使用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治

15、疗，基本疗程为48周普通IFNa联合利巴韦林治疗方案；IFN- 3-5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN-或PEOIFN-，方法同上。或在医生指导下使用DAAs治疗丙型肝炎的治疗丙型肝炎的治疗 (2)基因基因2型、型、3型治疗方案型治疗方案 聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的治疗方案：这是聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的治疗方案：这是HCV基因基因2型或型或3型的首先推荐方案。利巴韦林给药剂量为每型的首先推荐方案。利巴韦林给药剂量为每天天800mg 普通普通干扰素干扰素联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林

16、治疗方案：IFN- 3MU每周每周3次肌肉或皮下注射。联合应用利巴韦林次肌肉或皮下注射。联合应用利巴韦林800-1000mg/d治疗治疗2448周。周。 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN-或或PEG IFN-。或在医生指导下使用。或在医生指导下使用DAAs治疗治疗丙型肝炎肝炎治疗丙型肝炎肝炎治疗 PR治疗后复发或对治疗后复发或对PR治疗治疗应答不佳的患者应答不佳的患者： 使用直接抗病毒药物（DAAS）治疗。DAAs的方案适用于PR治疗后复发或对PR治疗应答不佳的患者。初治患者也可考虑使用含DAAs的方案，以缩短疗程，增加耐受

17、性，提高SVR率。以以DAAs为基础的抗病毒方案包括为基础的抗病毒方案包括 1个个DAA联合联合PRDAAs联台利巴韦林联台利巴韦林不同不同DAA联合或复合制剂联合或复合制剂丙型肝炎治疗丙型肝炎治疗 有的有的DAAsDAAs联合方案适用于所有基因型联合方案适用于所有基因型HCVHCV感染的人群，有感染的人群，有的仅适用于某些基因型。的仅适用于某些基因型。 DAAsDAAs的适应证同时受疾病状态与药物相对禁忌证的影响。的适应证同时受疾病状态与药物相对禁忌证的影响。 部分部分DAAsDAAs的代谢产物对肾功能的影响暂未确定，严重肾功的代谢产物对肾功能的影响暂未确定，严重肾功能受损患者的使用需慎重。

18、能受损患者的使用需慎重。 DAAsDAAs药物是否适宜在儿童中应用也暂不确定，尚需要进一药物是否适宜在儿童中应用也暂不确定，尚需要进一步的研究数据。步的研究数据。抗病毒治疗的不良反应及处理方法抗病毒治疗的不良反应及处理方法为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、食欲减退、体重为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。1流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射乏力等，可在睡前注射IFNIFN，或在注射，或在注射IFNIFN同时

19、服用非甾同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失状逐渐减轻或消失。 抗病毒治疗的不良反应及处理方法抗病毒治疗的不良反应及处理方法 2骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数和血小板减少。如中性粒细胞绝对数0.75109/L，血小，血小板板50109/L，应降低，应降低IFN剂量；剂量；12周后复查，如恢周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数0.50109/L，血小板血小板3

20、0109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。治疗。抗病毒治疗的不良反应及处理方法抗病毒治疗的不良反应及处理方法 3.3.精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是其中抑郁是IFNIFN治疗过程中常见的不良反应，症状可从治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNIFN前应评估患前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNIFN。 4 4IFNIFN可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病分患者可出现甲状腺疾病(