初诊型糖尿病临床诊治策略社区讲座

1、关于初诊型糖尿病临床诊治策略社区讲座关于初诊型糖尿病临床诊治策略社区讲座现在学习的是第一页，共30页糖尿病？！；1或2型？！现在学习的是第二页，共30页糖尿病的概念糖尿病的概念糖尿病糖尿病系胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷及（或）及（或）作用障碍作用障碍引起的以高血糖为引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。特征的代谢性疾病。慢性高血糖常导致各种脏器，尤其是眼、肾，神经及心血管的长期损害。最终导致脏器功能衰竭。急性代谢紊乱可引起酮症酸中毒、高渗昏迷。2 2型糖尿病：型糖尿病：胰岛素抵抗胰岛素抵抗为主伴有为主伴有胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足，以至，以至胰岛胰岛素分泌素分泌不足伴有不足伴有胰岛素抵抗胰岛素抵

2、抗现在学习的是第三页，共30页T2DM是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：细胞功能缺陷：细胞功能缺陷：胰岛素分泌量缺陷：胰岛素分泌量缺陷：胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌模式异常2型糖尿病发病机制现在学习的是第四页，共30页正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式时间 (分）胰岛素060120180正常人正常人2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病进食进食现在学习的是第五页，共30页现在学习的是第六页，共30页糖尿病的治疗糖尿

3、病的治疗“五驾马车五驾马车”参照2007版中国糖尿病防治指南现在学习的是第七页，共30页糖尿病治疗的个体化糖尿病治疗的个体化诊治措施个体化诊治措施个体化控制靶目标的个体化控制靶目标的个体化现在学习的是第八页，共30页诊治措施诊治措施接诊糖尿病患者的几个步骤接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、诊治经过病史：病程、家族史、诊治经过体征：血压、体征：血压、BMI、腰围等、腰围等并发症情况：眼、心、脑、肾、足、皮肤、血管等并发症情况：眼、心、脑、肾、足、皮肤、血管等病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、 HbA1c、肝肾功能、血脂、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白、胰

4、岛素、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、抗体检测等肽、抗体检测等患者认知能力、沟通能力患者认知能力、沟通能力现在学习的是第九页，共30页诊治措施诊治措施确立治疗目标确立治疗目标近期目标近期目标 1 1、改善症状、体征、改善症状、体征 2 2、血糖水平、血糖水平: :包括（空腹包括（空腹+ +餐后血糖、餐后血糖、HbA1c) ) 3 3、血压、血脂，肾功能、血压、血脂，肾功能远期目标远期目标 1 1、血糖持续平稳、血糖持续平稳 2 2、延缓或防治并发症发生、延缓或防治并发症发生 3 3、改善生活质量、改善生活质量现在学习的是第十页，共30页诊治措施诊治措施决定患者治疗的几个因素决定患者治疗的几个因素病

5、程病程并发症、伴发病的情况并发症、伴发病的情况血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白胰岛功能（胰岛素抵抗和分泌缺陷的程度）胰岛功能（胰岛素抵抗和分泌缺陷的程度）肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮文化程度、认知能力、顺应性文化程度、认知能力、顺应性经济条件经济条件现在学习的是第十一页，共30页正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式时间 (分）胰岛素060120180正常人正常人2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病进食进食现在学习的是第十二页，共30页认识治疗认识治疗2型糖尿病的药物型糖尿病的药物

6、q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物: :瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈，那格列奈磺脲类药物磺脲类药物: :格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等q胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类药物双胍类药物: :二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物: : 罗格列酮罗格列酮q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂: : 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖q其它其它GLP-1激动剂，激动剂，DPP-4抑制剂，抑制剂，SGLT-2抑制剂抑制剂 （未上市）胰岛素及其类似物现在学习的是第十三页，共30页针对病理生理基础的糖尿病治

7、疗分类针对病理生理基础的糖尿病治疗分类改善胰岛素作用改善胰岛素作用纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗 二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类 肠促胰岛素肠促胰岛素纠正或补充胰岛素不足纠正或补充胰岛素不足 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 格列奈类格列奈类 胰岛素胰岛素减轻胰岛减轻胰岛B B细胞负荷药物细胞负荷药物 阿卡波糖阿卡波糖 肠促胰岛素肠促胰岛素现在学习的是第十四页，共30页如何选择合适的治疗如何选择合适的治疗根据患者的病理生理特征根据患者的病理生理特征 肥胖肥胖 非肥胖非肥胖根据治疗指南根据治疗指南根据糖代谢异常的特点根据糖代谢异常的特点根据个体的特点根据个体的特点治疗也是一种艺术治疗也是一种艺

8、术现在学习的是第十五页，共30页糖尿病治疗（糖尿病治疗（2007版中国糖尿病防治指南）版中国糖尿病防治指南）饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍 加用以下药物中的一种或多加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、种：噻唑烷二酮类、磺脲类磺脲类、格列奈类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标超重、肥胖患者3个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素正常体重患者正常体重患者饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲磺脲类、类、格列奈类、格列奈

9、类、-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素现在学习的是第十六页，共30页 胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 + 餐时胰岛素餐时胰岛素 或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗

10、路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或或生活方式干预生活方式干预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治，则进入下一步治疗疗 或或降糖药物的选择和治疗流程图降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南现在学习的是第十七页，共30页血糖不达标如何选择联合用药血糖不达标如何选择联合用药空腹血糖高空腹血糖高 体重明显下降体重明显下降 磺脲类磺

11、脲类 基础胰岛素基础胰岛素 体重无明显下降或轻微体重下降（年轻、无心脏疾病史、体重无明显下降或轻微体重下降（年轻、无心脏疾病史、有经济承受能力）距治疗目标接近者有经济承受能力）距治疗目标接近者 噻唑烷二酮类：吡格列酮等噻唑烷二酮类：吡格列酮等现在学习的是第十八页，共30页血糖不达标如何选择联合用药血糖不达标如何选择联合用药空腹血糖正常、餐后血糖高空腹血糖正常、餐后血糖高 体重正常或仍然超重体重正常或仍然超重 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖 体重下降明显体重下降明显 格列奈类格列奈类现在学习的是第十九页，共30页在选择药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l老年：低血糖危害大，肾功能下

12、降老年：低血糖危害大，肾功能下降 选择作用弱、不通过肾脏排泄的药物选择作用弱、不通过肾脏排泄的药物 格列喹酮、阿卡波糖格列喹酮、阿卡波糖l处于缺氧、心肌缺血边缘状态处于缺氧、心肌缺血边缘状态 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类降糖药慎重使用磺脲类降糖药 可选择使用：胰岛素、格列美脲、格列齐特、格列奈类可选择使用：胰岛素、格列美脲、格列齐特、格列奈类现在学习的是第二十页，共30页在选择药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l血糖很高者：宜选择胰岛素治疗血糖很高者：宜选择胰岛素治疗l肾功能不全者：格列喹酮、胰岛素、格列奈类肾功能不全者：格列喹酮、胰岛素、格列奈类l

13、肝功能受损：胰岛素、拜糖平肝功能受损：胰岛素、拜糖平现在学习的是第二十一页，共30页在选择药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l注意避免同类药物合用每一类口服降糖药的作用机制各不相同，同一类药物的每一类口服降糖药的作用机制各不相同，同一类药物的作用机制基本相似，一般不主张同一类药物合用。作用机制基本相似，一般不主张同一类药物合用。临床上可看到错误用药的例子，如消渴丸（含优降糖）临床上可看到错误用药的例子，如消渴丸（含优降糖）配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有时会导致严重低血糖。时会导致严重低血糖。现在学习的是第二十二页，共30页在选择

14、药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l选药不当选药不当如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者应用消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者应用双胍类药物双胍类药物急性并发症或严重的慢性并发症如糖尿病肾病急性并发症或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等患者使用口服降糖药等患者使用口服降糖药现在学习的是第二十三页，共30页在选择药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l擅自停药擅自停药 目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，

15、但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续生活方式但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续生活方式干预或用药维持，切忌误导病人放松饮食控制和体育干预或用药维持，切忌误导病人放松饮食控制和体育锻炼或停药，否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。锻炼或停药，否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。现在学习的是第二十四页，共30页在选择药物时的几点考虑在选择药物时的几点考虑l频繁换药药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。有些患者不了解这一点，延长，药效才逐渐显现出来。有些患者不了解这一点，服药几天，对血糖下降程度不满意，即认为所服药物

16、服药几天，对血糖下降程度不满意，即认为所服药物无效，急于换药。无效，急于换药。事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。不要轻易认为某种药物无效。现在学习的是第二十五页，共30页二种药物联合应用的可能选择二种药物联合应用的可能选择磺脲类磺脲类笨甲酸衍生物笨甲酸衍生物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 - -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂二甲双胍二甲双胍现在学习的是第二十六页，共30页忽视糖尿病治疗的个体化忽视糖尿病治疗的个体化临床用药个体化临床用药个体化控制靶目标的个体化控制靶目标的个体化现在学习的是第二十七页，共30页中国成人中国成人2 2型糖尿病型糖尿病HbA1cHbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（65岁）患者：HbA1c15年：HbA1c7%。若患者合并其他疾病、预期生存期5-15年：HbA1c8%。若既