糖尿病强化方案的选择及后续治疗

1、短信签到大家好！大家好！ 编辑短信：编辑短信： L菏泽，医院，姓名 发送到：发送到：131 6720 7720 谢谢大家谢谢大家！A1C达标新模式达标新模式强化方案的选择及后续治疗强化方案的选择及后续治疗首先控制空腹血糖首先控制空腹血糖强化方案的选择及强化方案的选择及后续治疗后续治疗如何使如何使A1CA1C更容易达标？更容易达标？ 强化方案的选择强化方案的选择 强化后如何选择强化后如何选择1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB,

2、 et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70(1):9097; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291(3):335342; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45(7):S23S28血糖控制不佳是全球性问题血糖控制不佳是全球性问题: 只有只有 3167% 的患的患者者A1C治疗达标治疗达标与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心脏病心脏病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中HbA1c1%微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%1.

3、Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13UKPDS研究：降低研究：降低A1C带来的益处带来的益处VADT-2型糖尿病型糖尿病“自然病程自然病程”中不良代谢记忆中不良代谢记忆时间（确诊后年数）时间（确诊后年数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了建立了“不良不良”的的代谢记忆代谢记忆提高并发症提高并发症发生的风险发生的风险高血糖存在高血

4、糖存在“代谢记忆代谢记忆”效应；尽早血效应；尽早血糖控制达标可以减少微血管和大血管糖控制达标可以减少微血管和大血管并发症的发生，显著提高患者生活质并发症的发生，显著提高患者生活质量，且早期血糖达标获益长期存在量，且早期血糖达标获益长期存在 总总 结结选择合理的强化治疗方案选择合理的强化治疗方案 CSII 基础基础+餐时（餐时（1+3） 多次预混注射（多次预混注射（3针）针）价格昂贵、病人接受度低价格昂贵、病人接受度低孰优孰劣？孰优孰劣？符合生理需要的胰岛素治疗方案符合生理需要的胰岛素治疗方案-基础胰岛素疗法基础胰岛素疗法McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, e

5、ds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.胰岛素水平胰岛素水平(mU/L)胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素基础餐时胰岛素时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224020406061014182226 hrs胰岛素剂量和进餐时间38U10U餐时反

6、应餐时反应Insulin conc. (mU/L)NPH basalTotal insulin餐后高血糖餐后高血糖两餐间低血糖两餐间低血糖预混胰岛素预混胰岛素:不符合生理模式的治疗方案不符合生理模式的治疗方案夜间低血糖夜间低血糖Schwartz S , et al, Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2238-43 强化治疗的选择强化治疗的选择1针基础针基础(来得时来得时)+3针速效胰岛素针速效胰岛素 VS. 两次三次预混胰岛素强化治疗两次三次预混胰岛素强化治疗甘精甘精+速效速效 vs.多次预混多次预混一项在北美一项在北美58个中心进行的为期个中心进行的为期24周的、

7、随机、开放、对照试验、非劣效性研究周的、随机、开放、对照试验、非劣效性研究374例甘精胰岛素例甘精胰岛素(30 IU/d)联合联合OAD治疗的治疗的T2DM患者（患者（A1C为为7.5%-12%） BMI45kg.m2甘精胰岛素甘精胰岛素+赖脯胰岛素（赖脯胰岛素（13）n=187BBT组组赖脯胰岛素赖脯胰岛素50/50或或25/75（1天天3次）次）n=187PPT组组24周周Diabetes Care 31:20-25, 2008研究终点：研究终点：A1C降幅、降幅、A1C达标率、低血糖发生率达标率、低血糖发生率A1C达标率达标率A1C降幅降幅%甘精甘精+速效速效N=187预混胰岛素预混胰岛

8、素N=187*=-0.22%（95%Cl: -0.38;-0.07)Diabetes Care 31:20-25, 2008p*0.05患者比例患者比例低血糖发生率相似低血糖发生率相似Diabetes Care 31:20-25, 2008结结 论论 甘精甘精+速效（速效（1+3）的强化治疗较）的强化治疗较3针预混胰岛素治疗针预混胰岛素治疗 较高的较高的A1C降幅降幅 更多的更多的A1C达标率达标率 血糖控制更加平稳血糖控制更加平稳 低血糖相似低血糖相似 因此因此1针基础针基础+3针速效的强化治疗模式更加符合生理针速效的强化治疗模式更加符合生理胰岛素分泌模式，有效、安全胰岛素分泌模式，有效、安

9、全GINGER : 研究目的与研究设计研究目的与研究设计 研究目的： 明确甘精胰岛素 +3次速效的强化胰岛素（Apidra）治疗方案“基础餐时” 的有效性优于每天2次预混胰岛素的治疗方案 比较预混胰岛素与基础餐时治疗方案： 血糖数值 HbA1C达标率 低血糖事件 晚期糖尿病并发症的改变 体重、体重指数 生活质量/治疗满意度 研究设计： 52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER ：研究流程：研究流程甘精胰岛

10、素甘精胰岛素 + 3次次 Apidra (n=153) 资格审查期资格审查期 8 周周52周周 2 周周YHbA1C7.5-11.0 %每天每天2次预混次预混胰岛素胰岛素 (n=157) 0 周周筛选期筛选期治疗期治疗期 + 继续继续 OAD + 继续继续 OADRn=401n=310Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER：研究结果：研究结果p = 0.0001Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD 时间时间 (周周)0102030405060HbA

11、1C (%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0预混胰岛素预混胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素+速效胰岛素速效胰岛素基础追加治疗血糖控制更有效基础追加治疗血糖控制更有效HbA1C 7%的患者的患者 (%)47%28%Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD10203040050基础餐时基础餐时预混预混5101520250p=0.2385低血糖事件低血糖事件/患者患者/年年1418.5基础餐时基础餐时预混预混 疗效更佳且低血糖事件更少疗效更佳且低血糖事件更少GINGER：研究结果：研究结果P0.

12、0001GINGER：结论：结论 甘精胰岛素甘精胰岛素+Apidra (基础餐时基础餐时) 组的血糖控制组的血糖控制优于预混胰岛素组优于预混胰岛素组 血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD甘精甘精+速效速效 vs.多次预混注射多次预混注射 更能模拟生理性胰岛素分泌模式更能模拟生理性胰岛素分泌模式 A1C降幅更好降幅更好 更少低血糖更少低血糖 安全达标率更高安全达标率更高强化后续治疗方案的探讨强化后续治疗方案的探讨 强化治疗后通过降低糖毒性可大大地改善强化治疗

13、后通过降低糖毒性可大大地改善细胞细胞功能、提高胰岛素敏感性，此时，我们可以由四针逐功能、提高胰岛素敏感性，此时，我们可以由四针逐步撤到餐时胰岛素，回归到一针或两针更简单的治疗步撤到餐时胰岛素，回归到一针或两针更简单的治疗，提高患者依从性。，提高患者依从性。强化后续治疗方案：有效、安全、简单方便强化后续治疗方案：有效、安全、简单方便是关键！是关键！强化后续治疗强化后续治疗强化之后的治疗方案：强化之后的治疗方案： 2针针/天预混胰岛素天预混胰岛素 来得时来得时+OAD餐时胰岛素餐时胰岛素强化后续治疗方案强化后续治疗方案孰优孰劣？孰优孰劣？强化后续-“4退1”的探讨可行性思考： 基础基础餐时胰岛素强

14、化治疗后，通过降低糖毒性可明显恢餐时胰岛素强化治疗后，通过降低糖毒性可明显恢复复细胞功能和改善胰岛素敏感性，从而使细胞功能和改善胰岛素敏感性，从而使OAD（尤其是促（尤其是促泌剂）的疗效得以发挥。泌剂）的疗效得以发挥。 来得时可以安全有效地控制好基础血糖，为全天的血糖控来得时可以安全有效地控制好基础血糖，为全天的血糖控制奠定了基础。制奠定了基础。适宜人群思考： 经胰岛素强化治疗后经胰岛素强化治疗后细胞功能有中等或以上程度的恢复细胞功能有中等或以上程度的恢复，对，对OAD（尤其促泌剂治疗）有较好反应，胰岛素剂量小（尤其促泌剂治疗）有较好反应，胰岛素剂量小于于40单位单位/日。日。强化后续“4退1

15、”的探讨方法的思考：1）31强化治疗血糖控制理想后，若餐时胰岛素剂量较大时，先联合二甲双强化治疗血糖控制理想后，若餐时胰岛素剂量较大时，先联合二甲双胍、糖苷酶抑制剂、亚莫利等胍、糖苷酶抑制剂、亚莫利等OAD使其剂量减少。使其剂量减少。2）选择餐前胰岛素剂量最小的一餐，停用该餐时胰岛素改为）选择餐前胰岛素剂量最小的一餐，停用该餐时胰岛素改为OAD（酌情给予（酌情给予促泌剂和或非促泌剂）促泌剂和或非促泌剂）,并调整剂量使该餐餐后血糖达标。并调整剂量使该餐餐后血糖达标。3）成功后，再依次将另两餐餐前胰岛素改换为）成功后，再依次将另两餐餐前胰岛素改换为OAD,OAD的种类和剂量应参的种类和剂量应参考第

16、一次的转换方案。考第一次的转换方案。4）除了上述的临床经常采用的）除了上述的临床经常采用的4321治疗策略外，如三餐前胰岛素剂量治疗策略外，如三餐前胰岛素剂量均较小（均较小（10IU/次），且病程较短时，也可一次将三餐前胰岛素停用，改次），且病程较短时，也可一次将三餐前胰岛素停用，改换为换为OAD,并调整之，使三餐后血糖均达标。并调整之，使三餐后血糖均达标。强化后续“4退1”的探讨12341234Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.门诊 病房预混胰岛素控制不佳预混胰岛素控制不佳A1CA1C达标治疗策略探讨达标治疗策略探讨1234门诊 病房治疗策略探讨

17、治疗策略探讨FPGFPG达标，达标，A1CA1C未达标未达标泵四针强化后转为泵四针强化后转为Lantus+OAD Lantus+OAD 方案成功的关方案成功的关键因素键因素 选择合适的病人选择合适的病人 来得时的剂量调节来得时的剂量调节 口服药的选择口服药的选择因素一因素一 哪些患者适合泵四针强化转为哪些患者适合泵四针强化转为Lantus+OAD/一针餐时胰岛素一针餐时胰岛素主要取决于胰岛主要取决于胰岛B细胞功能，细胞功能，B细胞功能在中等程度左右，临床上可参考胰细胞功能在中等程度左右，临床上可参考胰岛素释放试验。岛素释放试验。病程、全天胰岛素用量也可作为判断病程、全天胰岛素用量也可作为判断B

18、细胞功能的参考细胞功能的参考病程十年以内，病程十年以内，B细胞有一定功能细胞有一定功能原治疗方案中胰岛素日剂量原治疗方案中胰岛素日剂量40IU, 每餐餐时胰岛素每餐餐时胰岛素10IU，则可把餐，则可把餐时胰岛素换成口服药；若有一餐餐时胰岛素时胰岛素换成口服药；若有一餐餐时胰岛素10IU,则此餐可加一针餐时胰则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药 ；若病人偏胖，全天胰岛素；若病人偏胖，全天胰岛素总量在总量在50IU左右或以下也可尝试此方案。左右或以下也可尝试此方案。因素二因素二 来得时的剂量调节来得时的剂量调节 作为基础胰岛素，使用剂量一定要达到足量，只有空腹血糖降作为基础胰岛素，使用剂量一定要达到足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低至正常，餐后血糖才能充分降低 来得时起始剂量等同于泵中基础量或四针强化中等量转换来得时起始剂量等同于泵中基础量或四针强化中等量转换根据FBG水平，积极调整剂量（2,4,6,8方案）Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.因素三因素三 口服药的选择口服药的选择 转为转为Lantus+OAD治疗方