肝叶切除 (2)

1、肝左叶切除术手术配合肝左叶切除术手术配合成都市第五人民医院成都市第五人民医院手术室手术室 叶向东叶向东 解剖解剖 肝脏是人体内脏里最大的器官肝脏是人体内脏里最大的器官, ,是人体最大是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借镰状韧带，在下面借H H状的沟分成较大的右状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。叶和较小的左叶及两个次要的叶。 肝的韧带肝的韧带: :肝圆韧带肝圆韧带. .镰状韧带镰状韧带. .冠状韧带冠状韧带. .三角韧带三角韧带. .肝胃韧带肝胃韧

2、带. .肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带. .肝结肝结肠韧带肠韧带. .肝肾韧带肝肾韧带 肝门：长约肝门：长约45cm,45cm,出入肝门的有出入肝门的有 （1 1）在前方，肝总管或左右肝管。）在前方，肝总管或左右肝管。 （2 2）在中间，肝固有动脉及其分支。）在中间，肝固有动脉及其分支。 （3 3）在后方，门静脉主干及其左右分支。）在后方，门静脉主干及其左右分支。. .胆道出血胆道出血肝肿瘤肝肿瘤肝外伤肝外伤肝脓肿肝脓肿.肝内胆管结石肝内胆管结石肝包囊虫病肝包囊虫病。适应证适应证左半肝切除术左半肝切除术禁忌症 1 1、已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者

3、2 2、病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以、病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。上或浸及第一、二、三肝门者。3 3、病人有明显黄疸、腹水或恶变质者、病人有明显黄疸、腹水或恶变质者4 4、合并明显肝硬化者、合并明显肝硬化者5 5、合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张、合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者者6 6、病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于、病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于，用维生素不能纠正者，用维生素不能纠正者。手术准备手术准备 基础器械：剖腹包、衣服

4、、探查包、脾加基础器械：剖腹包、衣服、探查包、脾加包、框架拉钩、肝血管吻合器械、超声刀包、框架拉钩、肝血管吻合器械、超声刀、电刀、电刀 一次性用物：电刀、吸引器、手套、各型一次性用物：电刀、吸引器、手套、各型丝线、肝针、板针、敷贴、丝线、肝针、板针、敷贴、50ml50ml空针、留空针、留置针、灯柄套。置针、灯柄套。 高值耗材：血管滑线、纤丝、胶水、蛋白高值耗材：血管滑线、纤丝、胶水、蛋白线。线。 手术切口：一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探手术切口：一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长

5、，行胸腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或儿童上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋肋缘下切口缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。，必要时切断右肋弓软骨即可。 麻醉方式：全麻插管麻醉方式：全麻插管手术步骤手术步骤 常规消毒铺巾。常规消毒铺巾。 常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层 配合要点配合要点：及时跟换刀片，纱布。及时传递皮肤拉钩、方：及时跟换刀片，纱布。及时传递皮肤拉钩、方头拉钩或者头拉钩或者S S拉钩。及时将短电刀头更换成长刀头。准备拉钩。及时将短电刀头

6、更换成长刀头。准备框架拉钩和开腹纱。框架拉钩和开腹纱。 安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 配合要点配合要点：及时收回手术野器械。：及时收回手术野器械。 用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。 配合要点配合要点：纱布湿度适中，注意手术区域的干燥。：纱布湿度适中，注意手术区域的干燥。 分离左半肝分离左半肝在切除在切除肝脏之前，先分离附肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏用其肝侧残端将肝脏轻轻

7、下拉，沿前腹壁轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝损伤肝蒂），左半肝即被分离即被分离分离左半肝上的结缔组织分离左半肝上的结缔组织剪断肝镰状韧带剪断肝镰状韧带剪断肝左三角韧带剪断肝左三角韧带 处理第处理第1 1肝门肝门的肝门脉的肝门脉管分离肝脏后，用管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上大拉钩将肝脏拉向上方，显露第方

8、，显露第1 1肝门。有肝门。有时为了防止切除肝叶时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以套入肝蒂脉管处，以备控制血流。备控制血流。剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带 处理第处理第2 2肝门的肝左肝门的肝左静脉第静脉第1 1肝门处理肝门处理完毕后，将肝脏拉向完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第下方，显露出第2 2肝肝门。此时，需先辨清门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝

9、时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才，常需切开肝包膜才能辨清能辨清分离第分离第2 2肝门肝门 用刀背慢慢分离肝用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断左静脉，然后切断，分离第，分离第2 2肝门肝门结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝 离断左半肝离断左半肝沿肝中静脉沿肝中静脉左侧缘左侧缘0

10、.5cm0.5cm处切开肝包处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半静脉左支，完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血敷压止血钝性分离肝实质钝性分离肝实质 网膜覆盖肝断面网膜覆盖肝断面因因

11、左半肝切除术已将肝左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助预防肠粘连，又有助于止血。如仍有出血于止血。如仍有出血，应在创缘用褥式缝，应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血合止血。检查无渗血或漏胆汁后，于左半或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管一香烟引流或双腔管引流，再逐层缝合腹引流，再逐层缝合腹壁壁 处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从缝扎。再从T T形管注入生理盐水形管

12、注入生理盐水101020ml20ml，检查有，检查有无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。包膜缝合固定。 将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后，在术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后，在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口 清点器械、敷

13、料、用物，常规关腹。清点器械、敷料、用物，常规关腹。 配合要点配合要点： 1 1、准备、准备1 1、4 4、7 7号丝线钳带线（用大止血号丝线钳带线（用大止血钳带线）钳带线） 2 2、用长针持，最细圆针穿、用长针持，最细圆针穿1 1号丝线。号丝线。 3 3、随时可能有血管破裂，无论是、随时可能有血管破裂，无论是“缝缝”还是还是“扎扎”，手术用物的传递做到准确快，手术用物的传递做到准确快速。速。 4 4、进入腹腔的纱布做到心中有数，缝针、进入腹腔的纱布做到心中有数，缝针每次使用过后，要检查完整性，防止遗留每次使用过后，要检查完整性，防止遗留体腔。及时收回使用过的丝线。体腔。及时收回使用过的丝线。注意事项注意事项 术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过超过15