昏迷病人护理查房

1、昏迷病人护理查房 意识与意识障碍 意识（consciousness) 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力、 可通过语言/躯体运动&行为表达出来 意识障碍（disturbance of consciousness) 是指人体对周围环境及自身状态的识别和视觉能力出现障碍的一种精神状态。病因1、感染性因素：颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒等2、非感染性因素：颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫。内分泌与谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病：重度休克、严重心

2、律失常引起Adamsstokes中毒：各种化学毒品和药品物理损伤：电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡絮乱：稀释性低钠血症确定意识障碍及其程度1.临床评定：根据病人的语言反应，对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。2.量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分对意识障碍的程度进行观察与测定，主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。Gcs评分 用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。评分标准： 15分 正常 15分13分 轻度昏迷 9分12分 中度昏迷 8分5分 重度昏迷 5分3分 特重度昏迷睁眼 4-

3、自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼语言 5-正常交谈 4-语言错乱 3-只能说出（不适当）单词 2-只能发音 1-无发音运动 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激回缩反应 3-肢体屈曲 2-肢体伸直 1-无反应意识障碍的分级以觉醒程度改变为主的意识障碍：嗜睡昏睡昏迷以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊谵妄特殊类型的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍：昏迷轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种

4、刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。w 癫痫（epilepsy)是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。w 癫痫发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。w 惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主的强直性或痉挛性抽搐，常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识障碍。惊厥与癫痫并非等同，癫痫的多种发作类型中，只有癫痫大发作与惊厥的概念相同。 什么是癫痫？什么是惊厥？主要临床类型：小发作：最常见的类型。以短暂意

5、识障碍为特征，发作突然，常无先兆。大发作：以突然发作的意识丧失和全身抽搐为特征。癫痫持续状态(status epilepticus)：是指一次癫痫发作持续30min以上，或连续多次发作，发作期间意识和神经功能未恢复至正常水平。 癫痫的病因w 原发性癫痫：又称特发性癫痫，是指病因未明，未能确定脑内有器质性病变者主要由遗传因素所致w 继发性癫痫：又称症状性癫痫，占癫痫的大多数，由脑内器质性病变和代谢疾病所致。主要包括脑部先天性疾病、颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤等。癫痫发作图片资料 急救措施w应立即给予患者平卧位，上下磨牙之间放入开口器或压舌板，置入口咽通气道防止舌咬伤，同时清理呼吸道，保

6、持呼吸道通畅。癫痫持续状态的治疗w 癫痫持续状态的治疗：在给予吸氧、防护的同时，应尽快制止发作。w 1、安定10-20mg iv，注射速度不超过2mg/min，无效改用其他药物。w 2、异戊巴比妥钠0.5g+NS10ml iv，注射速度不超过0.1g/min。w 3、苯妥英钠10-20mg/kg+NS20-40ml iv,速度不超过50mg/min.w 4、10%水合氯醛20-30ml 保留灌肠w 病因治疗：积极治疗原发病地西泮加入大型输液中的注意事项w 1.地西泮注射液与输液配伍时浓度不宜过高。应控制每10mg地西泮不少于40ml的输液。w 2. 地西泮注射液在加入大输液时应边加边摇匀使之迅

7、速分散,避免沉淀。w 3. 地西泮注射液常用5或10葡萄糖注射液为溶媒。应根据病人的情况选用。w 4. 配制好的输液如有混浊或悬浮片状物，不得使用。 使用安定注意事项w 癫癎患者突然停药可引起癫癎持续状态w 严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭w 注射安定时应密切观察患者呼吸和血压变化，注射速度不超过2mg/min w 应备简易呼吸气囊w 发现异常及时处理病历汇报 患者男性，50岁，因间断抽搐伴意识不清1天急诊入院。既往癫痫病史多年，高血压病史。否认糖尿病、冠心病、肝炎等传染病。入院当日患者4次出现全身抽搐、牙关紧闭、双眼上翻。给与地西泮安定后56min好转。追问病史，患者癫痫病史多年，自行

8、停药约1周，具体不详。病历汇报w ,P99次/分，R21次/分，BP156/101mmHg,SpO2 96。神志昏睡，言语不清，被动体位，小便失禁。头颅CT检查未见明显异常。w 专科体查：脑电图 阵发性异常电波该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？ 患者诊断为癫痫发作。依据是患者明确诊断癫痫病史多患年，此次发病前自行停药约1周后出现间断抽搐伴意识不清，发作时为全身抽搐、牙关紧闭、双眼上翻。根据病史及临床症状和体征，可以初步诊断为癫痫发作。（CT检查无异常）护理问题与措施 P1：有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关 I1：保持呼吸道通畅：置病人于头低侧位或平卧位

9、头偏向一侧，松开领带和衣扣，解开腰带，取下活动义齿，及时清除口腔和鼻腔分泌物，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时备好床旁吸引器和气管切开包 I2：病情观察：密切观察生命体征及意识、瞳孔变化，注意发作过程中有无心律增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等，观察并记录发作的类型、发作频率与发作持续时间，观察发作停止后病人意识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。 O:留观期间未发生窒息护理问题与措施 P2、急性意识障碍 与癫痫发作有关 I1： 床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护 I2：平卧或侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 I3：q2h

10、翻身，加强生活护理，保持床单位清洁 I4：q1h巡视病房，加强陪护，监测病情变化 O:患者神志转清护理问题与措施P3、有受伤的危险 与癫痫发作时意识丧失、判断力失常有关I1：发作期安全护理：告知病人有前驱症状时立即平卧，活动状态时发作，陪伴者应立即将病人缓慢置于平卧位，防止外伤，切忌用力按压病人抽搐肢体，以防骨折和脱臼，将压舌板或纱布、手绢等置于病人口腔一侧上下臼齿之间防止舌、口唇和颊部咬伤。遵医嘱立即缓慢静注地西泮，快速静滴甘露醇，注意观察用药效果和有无出现呼吸抑制、肾脏损害等不良反应。I2：发作间歇期安全护理：给病人创造安全、安静的休养环境，床旁桌上不放热水瓶、玻璃杯等危险物品。（不去危险

11、地方）O:未在留观期间发生受伤护理问题与措施P4：有跌倒坠床的危险 Morse评分70分I1：使用床栏，在床头卡上做明显标记，专人陪护I2：严格交接班I3：加强巡视I4：告知患者家属预防跌倒坠床的相关知识及预防措施，做好健康宣教O:留观期间未发生跌倒坠床护理问题与措施P5:焦虑 知识缺乏：缺乏长期、正确服药的知识I1：心理护理：癫痫需要坚持数年不间断的正确服药，部分病人需终身服药，一次少服或漏服可能导致癫痫发作，甚至难治性癫痫和发生癫痫持续状态。抗癫痫药物均有不同程度的不良反应，长期用药加之疾病的反复发作，为病人带来沉重的精神负担，易产生紧张、焦虑、抑郁、淡漠、易怒等不良心理问题。护士应仔细观

12、察病人的心理反应，关心、理解、尊重病人，鼓励病人表达自己的心理感受，指导病人面对现实，采取积极的应对方式，配合长期药物治疗。护理问题与措施 I2：用药护理：向病人和家属强调遵医嘱长期甚至终身用药的重要性，向病人和家属介绍用药的原则、所用药物的不良反应和注意问题，在医护人员指导下增减剂量和停药。于餐后服药，以减少胃肠道反应。用药前进行血、尿常规和肝肾功能检查，用药期间监测血药浓度并定期复查相关项目，勿自行减量、停药和更换药物。 O:对疾病相关知识基本了解，焦虑缓解护理问题与措施w 其他护理诊断： (1)气体交换受损 与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关（2)潜在并发症 脑水肿、酸中

13、毒、水电解质紊乱、呼吸和循环衰竭癫痫病人的饮食护理？ 1、癫痫病人对饮食无特殊禁忌，以清淡而富有营养的食物为宜，不宜食用肥腻、辛辣食物、不要暴饮暴食，不要一次性大量饮水，不宜喝浓茶咖啡、可乐有兴奋作用的饮料。没有特效的食物可以治疗癫痫病。癫痫病人的饮食护理？w 2、合理膳食，补充足够营养，在癫痫病人的漫长治疗中，某些西药会对消化系统带来影响，导致病人营养物质的缺乏或代谢障碍，如维生素B6，维生素K，叶酸，钙，镁等元素的缺乏在合理饮食外，注意补充上述物质，并多食蔬菜水果米糠，麦麸含有维生素B6，所以应多食粗粮鱼，虾，蛋，奶中含有丰富的维生素D，并能促进钙质吸收，绿色蔬菜含有丰富的叶酸，维生素K，

14、所以病人不能偏食，挑食，必须全面均衡营养，合理饮食适当的户外活动有利于疾病的康复.如何对癫痫患者进行健康教育？w 1保持良好的生活规律和饮食习惯。避免过度劳累、睡眠不足、暴饮暴食、便秘、情绪激动等诱发因素，饮食清淡，多食蔬菜水果，多补充维生素、叶酸、铁元素，戒烟酒。避免声光刺激、惊吓、心算、阅读、书写、下棋、长时间看电视、洗浴等刺激。w 2遵医嘱按时按量服用药物，不可少服，不可自行停药。w 3告知患者及家属发作时所带来的意外伤害，在家中做好防范措施，减少脑部的任何伤害，尽早注意及治疗容易导致脑部伤害的疾病。w 4外出时随身携带“癫痫治疗卡”以方便急救与家人的联系，并携带应急药物。禁止参加游泳、登山运动，以及从事高空作业、司机等工作。护理查房总结w 抽搐为急诊科的常见病症