创伤后休克液体复苏治疗

1、创伤后休克液体复苏治疗概念概念1743 Le Dran 1743 Le Dran 疾病疾病 1943 Cornand 1943 Cornand 缺血缺血70Tileny Booue MOF,70Tileny Booue MOF,败血症败血症 90MODS SEPSIS90MODS SEPSIS今天今天 ：缺氧？：缺氧？ 国际休克学联盟（多学科。）国际休克学联盟（多学科。）失血性休克失血性休克 休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降, , 心排心排血量增高血量增高, , 肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种肺循环阻力增加和心率改变为主要表

2、现的一种临床综合征。临床综合征。 失血性休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合失血性休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。征。维持有效循环的三个要素维持有效循环的三个要素充足的血容量充足的血容量 足够的心排出量足够的心排出量 适宜的外周血管阻力适宜的外周血管阻力体液的量和分布体液的量和分布 体 液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）结缔组织液脑脊液关节液消化液创伤后休克的发生原因创伤后休克的发生原因 大血管损伤大血管损伤 内脏破裂内脏破裂 大范围软组织损伤大范围软组织损伤 出血量达总血容量的出

3、血量达总血容量的25%25%30%30%以上以上时时, , 机体失去代偿能力便出现休克机体失去代偿能力便出现休克症状。症状。 出出血血创伤后休克的发生原因创伤后休克的发生原因应激反应17-羟皮质类固醇、ADH、醛固酮分泌增加 体液重新分布 相相对对血血容容量量不不足足大量细胞外液向细胞内及组织间隙移动 分布性休克的概念分布性休克的概念休克的休克的“死亡三角死亡三角” 低体温低体温严重酸中毒严重酸中毒低血压低血压内脏器官的损害1.肺 休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。毛细管内皮细胞受损后，血管壁能通透性增加，导致肺间质水肿。 2.肾 在休克时，由于肾血管收

4、缩、血流量减少，使肾小球滤过率锐减，尿量减少内脏器官的损害 3.心 心肌损害。 4.脑 脑灌注压和血流量下降 5.胃肠道 6.肝诊断诊断 早期诊断，早期治疗。 严重创伤、大出血、重度感染、大手术、以及过敏病人和心脏病病史者，有可能并发休克。 出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或者尿少等应怀疑休克。 出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下，以及尿少者，表示已经进入抑制期。创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标 创伤性休克特点：创伤性休克特点： 组织血流和氧供的异常分布组织血流和氧供的异常分布 血流和氧供减少的原因血流和氧供减少的原因 内源性血管收缩物质对内脏血管

5、床的选择性收缩作用内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用 心脏和脑组织相对高的氧需求心脏和脑组织相对高的氧需求 休克监测休克监测一般监测一般监测 精神状态 ，脑组织灌流和全身灌流的反映 皮肤温度和色泽 体表灌流的标志 血压 不是反映休克最敏感的指标，连续测量较有意义。收缩压低于90mmHg 脉压小于20mmHg提示休克存在。休克监测休克监测一般监测一般监测 脉率:脉率/收缩压mmHg 0.5提示正常；1.01.5提示有休克；超过2.0为严重休克。 尿量 反映肾脏灌注 小于25ml/h，比重加重提示仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常，尿量仍少，比重偏低者提示急性肾衰竭。尿量大于30m

6、l/,休克已经纠正。一、中心静脉压 （CVP)代表右心房和胸腔段腔静脉的压力的变化，反映全身血容量和右心功能之间的关系。 0.490.98kPa （510cmH2O)。小于0.49kPa 时表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，提示充血性心力衰竭。二、肺毛细血管楔压（PCWP ） 肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压PCWP ，反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PAP 1.32.9kPa（1322mmHg) PCWP 0.82kPa (615mmHg). PCWP 低，为血容量

7、不足PCWP增高提示左心房压力增高。心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，正常为46L/min；单位体表面积上的心排出量称为心脏指数，正常值2.53.5L/min.m2). 外周血管阻力SVR（平均动脉压-中心静脉压）/心排出量80 正常值100130kPa.s/L DO2氧供应，VO2氧消耗 氧分压监测法氧分压监测法 动脉乳酸测定动脉乳酸测定 碱缺失碱缺失 胃肠粘膜的胃肠粘膜的pHpH 传统的观察指标传统的观察指标 血压血压 心率心率 尿量尿量 血红蛋白血红蛋白创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标更能反映全身和局部的组织灌注及氧供情况 氧供充足，代谢正常指标氧

8、供充足，代谢正常指标 FiO2 0.21，Sa0290，Pa0260mmHg，PaC0235-45mmHg 氧和指数氧和指数(Pa0(Pa02 2/FiO/FiO2) ) 动脉血氧分压动脉血氧分压/ /吸入氧浓度吸入氧浓度 正常条件下氧和指数应该正常条件下氧和指数应该300mmHg300mmHg 氧和指数氧和指数200mmHg200mmHg，警惕，警惕ARDSARDS的可能性。的可能性。 创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标氧氧分分压压监监测测法法缺氧环境下，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为缺氧环境下，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸；乳酸；血清乳酸水平是组织氧供和

9、氧需失衡的间接反应；血清乳酸水平是组织氧供和氧需失衡的间接反应； 动脉乳酸水平与机体的氧债多少，低灌注的程度，与休克动脉乳酸水平与机体的氧债多少，低灌注的程度，与休克的严重性关系密切，是衡量机体缺氧程度的重要标志之一。的严重性关系密切，是衡量机体缺氧程度的重要标志之一。 血清乳酸水平，尤其是其回复正常的时间，似乎是复苏的血清乳酸水平，尤其是其回复正常的时间，似乎是复苏的重要标志。重要标志。 创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标乳乳酸酸测测定定法法AbramsonAbramson：7676例创伤休克复苏病人资料例创伤休克复苏病人资料以血清乳酸以血清乳酸2mmol/L2mmol/L为标准为标准

10、2424小时内恢复正常的病人，全部存活；小时内恢复正常的病人，全部存活；24-4824-48小时内恢复正常的病人有小时内恢复正常的病人有7878存活；存活；4848小时后恢复正常的病人仅有小时后恢复正常的病人仅有1414存活。存活。 创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标乳乳酸酸测测定定法法反映全身组织酸中毒情况、休克严重程度和复苏程度。反映全身组织酸中毒情况、休克严重程度和复苏程度。 DavisDavis：猪失血性休克模型：猪失血性休克模型RutherfordRutherford：37913791例病人的资料例病人的资料 DavisDavis：674674例创伤性休克病人资料例创伤性休克病

11、人资料 发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。 复苏后碱缺失仍复苏后碱缺失仍6mmol6mmolL L的病人，的病人，ARDSARDS、MODSMODS的发生率和死的发生率和死亡率均显著增加。亡率均显著增加。正常的碱缺失可作为复苏的终点。正常的碱缺失可作为复苏的终点。 创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标碱碱缺缺失失 胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血缺氧非常胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血仅数分钟即可坏死；敏感，缺血仅数分钟即可坏死； 胃肠粘膜胃肠粘膜pHipHi反映其灌注和氧代谢；反映

12、其灌注和氧代谢； pHipHi也是复苏后最后恢复组织灌注的部位。也是复苏后最后恢复组织灌注的部位。 隐匿型代偿性休克隐匿型代偿性休克 全身监测指标已完全恢复正常，而全身监测指标已完全恢复正常，而pHipHi仍低的状态仍低的状态 主要危害：导致胃肠粘膜屏障损害，细菌移位和内毒素刺激多种主要危害：导致胃肠粘膜屏障损害，细菌移位和内毒素刺激多种CKCK释放，进而诱发严重的脓毒症和释放，进而诱发严重的脓毒症和MODSMODS。 创伤性休克的观察指标创伤性休克的观察指标胃胃肠肠粘粘膜膜pH休克救治休克救治争论争论液体复苏方式液体复苏方式何种液体何种液体速度速度环境环境我们的工作我们的工作我们的工作我们的

13、工作我们的工作我们的工作阶段成果，课题阶段成果，课题按病程阶段的液体复苏原则按病程阶段的液体复苏原则 第一阶段：活动性出血期第一阶段：活动性出血期 从受伤到手术止血，约从受伤到手术止血，约8 8小时小时 主要病理生理特点：急性失血或失液主要病理生理特点：急性失血或失液 治疗原则治疗原则 平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例2525：1 1 控制控制HbHb、HCTHCT在在100g/L100g/L、0.300.30。按病程阶段的液体复苏原则按病程阶段的液体复苏原则 第二阶段：强制性血管外液体扣押期第二阶段：强制性血管外液体扣押期 历时历时1-31-3天；天； 病理生理特

14、点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液病理生理特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，全身水肿，体重增加。体进入组织间，全身水肿，体重增加。 治疗原则治疗原则 在心肺功能耐受情况下积极复苏；在心肺功能耐受情况下积极复苏； 维持机体足够的有效循环血量。维持机体足够的有效循环血量。按病程阶段的液体复苏原则按病程阶段的液体复苏原则 第三阶段：血管再充盈期第三阶段：血管再充盈期 机体功能逐渐恢复；机体功能逐渐恢复； 大量组织间液回流入血管内。大量组织间液回流入血管内。 治疗原则治疗原则 减慢输液速度，减少输液量；减慢输液速度，减少输液量； 在心肺功能监护下可使用利尿剂。在心肺功能监护

15、下可使用利尿剂。严重创伤休克严重创伤休克-传统复苏方法传统复苏方法 积极（正压）复苏积极（正压）复苏 aggressive/normotensive resuscitation 即刻复苏即刻复苏 immediate resuscitation 正温复苏正温复苏 normothermic resuscitation 主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压严重创伤休克严重创伤休克-新的复苏方法新的复苏方法 限制（低压）复苏限制（低压）复苏 limitid

16、/hypotensive resuscitation 延迟复苏延迟复苏 delayed resuscitation 低温复苏低温复苏 hypothermic resuscitation 对于非控制性出血休克对于非控制性出血休克 大量快速液体复苏可增加血液丢失大量快速液体复苏可增加血液丢失 稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 大量快速补液影响血管收缩反应，造成血栓移位大量快速补液影响血管收缩反应，造成血栓移位 Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepot

17、ensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109 Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109Bichell：598例创伤休克分析例创伤休克分析 即刻复苏（即刻复苏（309309例）：术前平均输液例）：术前平均输液 2478ml

18、2478ml 延迟复苏（延迟复苏（289289例）：术前平均输液例）：术前平均输液 375ml375ml 两组在到达手术室时血压基本相同两组在到达手术室时血压基本相同 延迟复苏组各项实验室检查指标、术后并发症及患者延迟复苏组各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优病死率情况较即刻复苏组为优伦理问题，法律问题伦理问题，法律问题香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊香港玛丽医院急诊液体复苏治疗时输液种类的选择液体复苏治疗时输液种类的选择 休克病人补给含糖液体已视为禁忌；休克病人补给含糖液体已视为禁忌； 尤其是伴有中枢神经系统损伤的病人应严格禁止补尤其是伴有中枢神经系统损伤的病人应严格禁止补充含糖液体。充含糖液体。 尽管补给含糖液体也可提升血压尽管补给含糖液体也可提升血压, , 但输注含糖但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。液体后可引起和加重再灌注损伤。 含含糖糖液液体体液体复苏治疗时输液种类的选择液体复苏治疗时输液种类的选择目前液体复苏治疗时最常用的液体