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附件1医疗器械生产许可申请表（样表）企业名称统一社会信用代码注册资本（万元）成立日期营业期限企业类型二类 三类住 所邮编电话生产地址邮编电话人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）生产管理人员（人）质量管理人员（人）专业技术人员（人）生产场所情况建筑面积（）生产面积（）净化面积（）检验面积（）仓储面积（）检验机构状况总人数检验人员数申请生产范围生产产品列表序号产品名称注册号类别（无菌、植入、体外诊断试剂、定制式义齿、独立软件、其他）是否受托生产注册人名称注册人统一社会信用代码本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 2.本表生产范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录和相应体外诊断试剂分类子目录中规定的分类编码和名称填写， 3.本表产品列表中受托生产产品应当填写注册人名称及注册人组织机构信用代码， 4 医疗器

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