肝内胆管结石

1、 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不典型不典型增增 生生单纯性单纯性增增 生生高分化高分化胆管癌胆管癌中分化中分化胆管癌胆管癌低分化低分化胆管癌胆管癌病理特征病理特征肝胆管结石病的临床表现 静止型：静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗

2、阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸发热、黄疸术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况, ,胆管系统病变胆管系统病变, ,肝实质的病变肝实质的病变B B超超是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为临床诊断的线索临床诊断的线索，但不能，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其

3、他影像学检查他影像学检查CTCT可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与与B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点及胆道成像的优点 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影） ，为，为有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示 “ “胆管

4、树胆管树”影像，有诱发急性胆影像，有诱发急性胆管炎的危险管炎的危险 当前当前, ,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP为为主，主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCP PTC肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型aa型：型： 弥漫型不伴弥漫型不伴有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维化和萎缩化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型bb型：型：弥漫型伴区弥漫型伴区域性肝实质纤维化域性肝实质纤维化和萎缩，

5、通常合并和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝萎缩肝脏区段主肝管的狭窄管的狭窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型cc型：型：即弥漫型伴肝即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E型：型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端OddiOddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型： 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分

6、型 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标灶为主要目标 对于对于、型肝胆管结石，应首选规则性病型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的变肝段切除以达到治愈的目的 对于对于aa和和bb型结石常需联合多种术式和辅型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件保证联合手术治疗效果的前提条件 对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的cc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严型结石应根据胆道病

7、变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的cc型结石肝移植术是唯一有型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法效的治疗方法 胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合术和胆管吻合术和胆管- -游离空肠段吻合术的适游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除