透析处方的调整课件

1、腹膜透析处方调整腹膜透析处方调整最佳的透析处方最佳的透析处方获得充分的透析获得充分的透析感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其它不适，很少住院它不适，很少住院适合患者的生活方式，获得良好生活质量适合患者的生活方式，获得良好生活质量 目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方案。一些经验性或理论性的方案。处方调整必备指标处方调整必备指标良好的生活质量、生存率良好的生活质量、生存率透析充分性透析充分性透析方式透析方式透析的透析的 处方调整处方调整腹膜转运特性腹膜转运特性体表面积体表面积残余

2、肾功能残余肾功能一、体表面积一、体表面积体格大小体格大小患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量，患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量，体格大的体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体患者需要的透析剂量显然比体格小的患者多。格小的患者多。体表面积体表面积不同地区腹透人群体表面积比较v西方 BSA1.85m2v香港 BSA1.53m2v上海 BSA1.60m2残肾功能残肾功能 总的毒素清除率总的毒素清除率=残肾清除率残肾清除率+腹膜清除率。腹膜清除率。残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即需要的透析剂量越小。需要的透析剂量越小。 腹膜转运特性腹膜转

3、运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能力不同。力不同。 low transport low average transport high average transport high transportSalim Mujais.Kindney Int,62;s81,p17,2002231溶质的转溶质的转运运腹膜的解剖阻力腹膜的解剖阻力v R1腹膜毛细血管内不流动液体层腹膜毛细血管内不流动液体层v R2毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞v R3毛细血管基底膜毛细血管基底膜v R4腹膜间质腹膜间质v R5腹膜间皮细胞腹膜间皮细胞v R6腹膜内不流动的液体

4、层腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛腹膜毛细血管细血管腹透液溶质的转运溶质的转运影响溶质转运的因素影响溶质转运的因素l 腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性细血管表面积及通透性l 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用电荷的作用l 透析液：生物相容性、渗透压透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法增加弥散转运的方法影响因素影响因素改善方法改善方法溶质浓度差溶质浓度差减少透析留腹时间，增加透减少透析留腹时间，增加透析析次数次数；增加留腹；增加留腹剂量剂量有效腹膜面积有效腹膜面积

5、增加留腹剂量；应用血管活增加留腹剂量；应用血管活性物质？性物质？温度温度透析温度不应低于透析温度不应低于37有效弥散距离有效弥散距离预防腹膜炎，防止腹膜增厚预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间透析时间夜间湿腹夜间湿腹影响对流转运的因素影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。加对流转运。水的转运水的转运l 主要靠超滤完成主要靠超滤完成l 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的透析液中葡

6、萄糖所致的晶体渗透压晶体渗透压梯度梯度l 与淋巴回流有关。与淋巴回流有关。l病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素影响淋巴回流的因素l 腹腔内液体量腹腔内液体量 淋巴回流量淋巴回流量l 腹腔内压力腹腔内压力 淋巴回流量淋巴回流量l 横隔淋巴管开放状态横隔淋巴管开放状态 淋巴回流量淋巴回流量l 体位体位 卧位立位活动增加腹透净超滤的方法增加腹透净超滤的方法影响因素影响因素增加方法增加方法渗透压差渗透压差增加透析液葡萄糖浓度；增加透析液葡萄糖浓度；减少透

7、析液留腹时间；减少透析液留腹时间；夜间干腹夜间干腹腹膜对水的通透性腹膜对水的通透性预防腹膜炎，防止腹膜增厚预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快，面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量总体不能增加超滤量腹腔内静水压腹腔内静水压减少留腹透析液剂量减少留腹透析液剂量淋巴回流量淋巴回流量减少留腹透析液剂量，减少减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化增加腹透液剂量时的变化l 2L时，时，大部分病人在大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。达到平衡。2.5L时，达平衡时间时，达平衡

8、时间4小时小时，浓，浓度梯度增加，清除增加。度梯度增加，清除增加。l 有效腹膜表面积增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。l 对清除率的净作用提高对清除率的净作用提高20-25%左右左右l 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。l 腹腔内压增加，淋巴回流增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加。l 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。2L增加至2.5L增加腹透液浓度的变化增加腹透液浓度的变化l 超滤量增加超滤量增加l 4.25%时，时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至降，至8-10小时

9、出现反超滤小时出现反超滤l 对流增加，溶质清除增加对流增加，溶质清除增加l 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用1.5%增加至4.25%减少腹透液留腹时间的变化减少腹透液留腹时间的变化l 葡萄糖梯度增加，葡萄糖梯度增加，超滤量增加超滤量增加。l 溶质梯度增加，溶质梯度增加，溶质清除量增加溶质清除量增加。l 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。时。增加增加CAPD 的清除率：最主要三种选择的清除率：最主要三种选择增加交换次数增加交换次数

10、增加留腹液量增加留腹液量提高透析液浓度提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)l 1987年由年由Twardowski提出，以确定腹膜的提出，以确定腹膜的溶质转运特性。溶质转运特性。l 在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜），据此确定患者腹膜溶质转运类型。溶质转运类型。l D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤

11、越差。好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。l 根据根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。运；高平均转运；低平均转运；低转运。标准标准PET1、PET前夜予前夜予1.5% 葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液2L留腹留腹812小时，小时，早上试验前不能引流前夜留腹液。早上试验前不能引流前夜留腹液。2、准备、准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至，加温至37。3、患者取坐位，在、患者取坐位，在20分钟内引分钟内引 流出前夜腹透液，测其流出前夜腹透液，测其容量。容量。4、患者卧位，将、患者卧位，将2.5%腹透液腹透液2L，以每，以每2分钟分

12、钟400mL的速度在的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活身体活动一下。动一下。5、留腹、留腹4小时后小时后20分钟排空腹腔内腹透液。分钟排空腹腔内腹透液。6、分别留取、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖），小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖），及及2小时血标本（肌酐、血糖）。小时血标本（肌酐、血糖）。7、计算、计算0小时、小时、2小时和小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比小时腹透液与血肌酐浓度比（D/Pcr）及）及2小时、小时、4小时与小时与0小时透析液葡萄糖比小时透析液葡萄糖比（D/D0）。或由）。或由PD Adequest软件计算。软件计算。快速快速P

13、ETv1-5步骤同标准步骤同标准PET。v6、留取、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡小时透析液和血液标本测定肌酐和葡萄糖浓度，根据萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综和透析液葡萄糖浓度综合判断腹膜转运特性。合判断腹膜转运特性。改良改良PET的测定的测定l 操作：用操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留腹透液腹腔中保留4h，分，分别收集别收集0h、1h、4h的透析液及的透析液及1h的血标本，的血标本，测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。l 意义：意义：4hD/Pcr值与标谁值与标谁PET意义相一致；意义相一致；净超滤量净超滤量400ml，D/Pcr0.81诊

14、断为超诊断为超滤衰竭。滤衰竭。改良改良PET时腹膜转运特性分类时腹膜转运特性分类转运特性分类转运特性分类 4小时肌酐小时肌酐 D/P值值高转运高转运 0.82高平均转运高平均转运 0.720.82低平均转运低平均转运 0.620.72低转运低转运 0.62 231腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性l临床状态良好临床状态良好 清除一定的毒素，清除一定的毒素，无明显尿毒症症状无明显尿毒症症状 清除过多的水分，维持水平衡清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显营养状态好，贫血改善明显 并发症率和死亡率最低化并发症率和死亡率最低化腹透充分性标准腹透充

15、分性标准l充分性指标充分性指标： Kt/VKt/V 1.7/w 1.7/w Ccr Ccr50L/w/1.73m50L/w/1.73m2 2当当KT/V与与CCr不匹配不匹配时怎么考虑？时怎么考虑？ 残余肾功能残余肾功能-对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大- -小管分泌与小管重吸收小管分泌与小管重吸收 转运特性转运特性-低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大转运状态对肌酐清除率的影响大 短时留腹方案短时留腹方案 - - 白天干腹白天干腹APDAPD的肌酐清除率相对低于尿素清除

16、的肌酐清除率相对低于尿素清除率率 - - 平衡时间短对肌酐清除影响更大平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加身体体积的增加- -使使V V的增加多于的增加多于BSA BSA 的增加，因而的增加，因而Kt/VKt/V的减少的减少比肌酐清除率的减少明显比肌酐清除率的减少明显例一例一v男性，男性，75岁，诊断高血压病岁，诊断高血压病3级，痛风，慢性级，痛风，慢性肾脏病肾脏病5期，因斜疝期，因斜疝1.5%1.5L腹透液夜间留腹透液夜间留腹腹12小时。一般情况良好，尿量小时。一般情况良好，尿量1600mL/24h，体重指数，体重指数28Kg/m2，无水，无水肿，肿，BP130/75mmHg，HB12

17、4g/L，KT/V0.31，CCr60mL/wKt/V 与肌酐清除率的计算与肌酐清除率的计算比较实际 Kt/V 与 CrCl 值对各种残余肾GFR应用的资料中 Kt/V为 2.0注意: 当残余肾功能改变时，总 Kt/V与 CrCl 之间的关系亦发生变化02040608010012014010 7.552.50RR GFR/ml/minCrClCrClKt/VKt/V2.03.01.04.0Kt/V Kt/V 还是还是 CrCl ?CrCl ?Dr. J. Burkharts Dr. J. Burkharts 建议建议v如果 Kt/V & CCr 目标值无需调整处方v如果 Kt/V &a

18、mp; CCr 但 CCr 小于目标值暂可不调整处方，密切观察v如果 CCr 但 Kt/V 小于目标值可能需要增加透析剂量231腹膜透析处方的调整腹膜透析处方的调整处方调整的程序：处方调整的程序：AIMvA(Assess)A(Assess) 评估透析充分性的参数评估透析充分性的参数 vI(Individualize)I(Individualize) 根据根据BASBAS、RRFRRF、PETPET制定个制定个体化方案体化方案vM(monitor)M(monitor) 定期复查定期复查 调整处方调整处方处方调整的策略处方调整的策略v初始期：术后初始期：术后4周内周内 根据经验进行处方调整v第一个

19、月门诊：调整处方第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验v至少每至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方个月进行一次上述评估，并进行处方调整调整可供调整的参数可供调整的参数v 24小时总灌注量小时总灌注量610v 每次交换的灌注量每次交换的灌注量2L、2.5/3L v 每个周期透析液的留腹时间每个周期透析液的留腹时间3-12h v 交换次数交换次数35次次v 透析液糖浓度透析液糖浓度1.5/2.5/4.25v 透析液钙浓度透析液钙浓度.1.25/1.75v 新型透析液新型透析液. IcodextrinPET对处方调整的意

20、义对处方调整的意义溶质转运速率溶质转运速率定义定义脱水效果脱水效果溶质清除溶质清除选择透析方式选择透析方式高转运高转运HighD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采用采用CAPD CCPD 体表面积大者采用高体表面积大者采用高剂量透析剂量透析9升升/天天低转运低转运LowD/P100ml患者患者有效）有效）v增加增加UFv注意残肾功能的保护注意残肾功能的保护v2006PD指南所推荐使用指南所推荐使用ACEI类降压药对保类降压药对保护护RRF有利有利各种透析模式的特点各种透析模式的特点CAPDCCPDNIPDTPD操作手工自动自动自动设备可断开循环循环循环连续进行是是否否尿素清除高中

21、等低高中分子毒素清除高高低高透析液量8-10L/d8-12L/d12-24L/d12-24L/d治疗时间24hr/d24hr/d8hr/d8hr/d自由时间夜间日间日间日间方便程度差好好好费用低中等高高初始透析剂量的选择初始透析剂量的选择v开始给予全量透析还是逐步增加剂量开始给予全量透析还是逐步增加剂量?透析剂量调整方式的比较透析剂量调整方式的比较逐渐增加剂量l个体化的透析处方,根据Kt/V等透析充分性标准调整剂量l经常进行检查和评估l经济,让患者逐渐适应,较少出现厌烦给予全量透析l一开始就给予统一的透析剂量,非个体化l无须频繁检查和评估l给予”额外”的透析清除率,要求患者很快适应,易造成患者

22、厌烦初始透析剂量的选择初始透析剂量的选择v残肾功能v体表面积此时还不知道腹膜的转运特性！此时还不知道腹膜的转运特性！vCAPDv根据患者根据患者RRF：34袋袋/天天v1.5%PD液液培训期培训期 制定第制定第1个月的处方个月的处方v 常规临床评估常规临床评估 有无 味觉不良 恶心/呕吐 失眠 肌肉无力 Ca/P平衡情况 血压控制情况 残肾功能v 完成完成 营养评估（SGA）第第1个月门诊个月门诊 充分性评估及处方调整充分性评估及处方调整v完成完成 收集24小时透析液及尿液 4小时标准PET第第1个月门诊个月门诊 充分性评估及处方调整充分性评估及处方调整v计算计算 每周清除率 明确腹膜转运特性

23、 nPCR第第1个月门诊个月门诊 充分性评估及处方调整充分性评估及处方调整v常规临床评估常规临床评估 伴发疾病 贫血的治疗 体重及液体平衡 患者的超滤功能 每月常规实验室检查第第1个月门诊个月门诊 充分性评估及处方调整充分性评估及处方调整v 常规临床评估常规临床评估 有无 味觉不良 恶心/呕吐 失眠 肌肉无力 Ca/P平衡情况 血压控制情况 残肾功能监测RRF的变化及可能影响清除率的因素每月常规门诊每月常规门诊v 常规临床评估常规临床评估 伴发疾病 贫血的治疗 体重及液体平衡 患者的超滤功能 每月常规实验室检查 有无 味觉不良 恶心/呕吐 失眠 肌肉无力 Ca/P平衡情况 血压控制情况 残肾功能监测RRF的变化及可能影响清除率的因素每每6个月常规门诊个月常规门诊v完成完成 收集24小时透析液和尿液