胸部体格检查

1、胸部及肺检查胸部及肺检查 概论 胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸部由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。 胸部检查采用常规的一般的物理检查外，目前已广泛用于临床的检查方法有X线检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查等。 传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查注意事项检查注意事项 检查应在温暖和光线充足的环境中进行检查应在温暖和光线充足的环境中进行； 应尽可能暴露患者全部胸廓；应尽可能暴露患者全部胸廓； 视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听顺序进行全面检查按视、触、叩、听顺序进行全

2、面检查； 检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背部。部。 前胸部的体表标志前胸部的体表标志 侧胸部的体表标志侧胸部的体表标志 后胸部的体表标志后胸部的体表标志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限胸部的体表标志胸部的体表标志前胸部的体表标志前胸部的体表标志 胸骨柄胸骨柄:胸骨上端略呈六角胸骨上端略呈六角形的骨块，左右同锁骨胸骨形的骨块，左右同锁骨胸骨端相连端相连 胸骨上切迹：胸骨柄上端胸骨上切迹：胸骨柄上端 剑突：胸骨体下方的突出部剑突：胸骨体下方的突出部分分 腹上角：左右肋弓在胸骨下腹上角：左右肋弓在胸骨下端合形成的夹角端合形成的夹角胸骨角（胸骨角（Loui

3、s角）角） 位于胸骨上切迹下约位于胸骨上切迹下约5厘米，由胸骨柄厘米，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。两和胸骨体的连接处向前突起而成。两侧与第二肋软骨连接侧与第二肋软骨连接 支气管分叉标志支气管分叉标志 心房上缘标志心房上缘标志 上下纵隔交界标志上下纵隔交界标志 相当于第五胸椎水平相当于第五胸椎水平前胸部的体表标志前胸部的体表标志 肋骨：共肋骨：共12对，由后上方向前对，由后上方向前下方倾斜下方倾斜 肋间隙：两个肋骨之间的间隙肋间隙：两个肋骨之间的间隙 胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷处陷处 锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷处处 锁骨下窝：为锁骨

4、下方的凹陷锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷处，下界为第三肋骨下缘处，下界为第三肋骨下缘前胸部的体表标志前胸部的体表标志 前正中线：为通过胸骨正前正中线：为通过胸骨正中的垂直线。中的垂直线。 锁骨中线：锁骨肩峰端和锁骨中线：锁骨肩峰端和胸骨端中点的垂直线。胸骨端中点的垂直线。 胸骨线：胸骨边缘。胸骨线：胸骨边缘。 胸骨旁线：胸骨线和锁骨胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线的中点。中线的中点。 腋窝：上肢内侧和胸壁相腋窝：上肢内侧和胸壁相连的凹陷处部。连的凹陷处部。 腋前线：通过腋窝前皱襞腋前线：通过腋窝前皱襞沿侧胸壁向下的垂直线。沿侧胸壁向下的垂直线。 腋后线：腋窝后皱襞腋后线：腋窝后皱襞 腋中线：自腋窝顶端于

5、腋腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的前线和腋后线之间向下的垂直线垂直线侧胸部的体表标志侧胸部的体表标志后胸部的体表标志后胸部的体表标志 肩胛骨：位于后胸壁第二肩胛骨：位于后胸壁第二八肋骨之间，肩胛骨的最八肋骨之间，肩胛骨的最下端称肩胛下角下端称肩胛下角 脊柱棘突：后正中线的标脊柱棘突：后正中线的标志志 肋脊角：为肋脊角：为12肋骨和脊柱肋骨和脊柱形成的夹角形成的夹角后胸部的体表标志后胸部的体表标志 后正中线：为通过椎骨棘突后正中线：为通过椎骨棘突的垂直线的垂直线 肩胛线肩胛线(肩胛下角线肩胛下角线)：为两：为两臂自然下垂时通过肩胛下角臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。与

6、后正中线平行的垂直线。后胸部的体表标志后胸部的体表标志 肩胛上区：为肩胛冈以上的肩胛上区：为肩胛冈以上的区域，外上界为斜方肌的上区域，外上界为斜方肌的上缘缘 肩胛下区：为两肩胛下角的肩胛下区：为两肩胛下角的连线同第连线同第12胸椎水平线之间胸椎水平线之间的区域。的区域。 肩胛间区：为两肩胛骨内缘肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。之间的区域。Posterior landmarks（C7) 左肺通过斜裂分为上左肺通过斜裂分为上叶和下叶叶和下叶 右肺通过水平裂和斜右肺通过水平裂和斜裂分为上叶，中叶和裂分为上叶，中叶和下叶下叶肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限 肺的分叶肺的分叶叶间裂走行肺界肺界 肺界：肺

7、尖肺界：肺尖 肺上界肺上界 肺外侧界肺外侧界 肺内侧界肺内侧界 肺下界肺下界胸膜及肺体表投影胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 壁层胸膜壁层胸膜:覆盖在胸廓内面、覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜膈上面及纵隔的胸膜 脏层胸膜：覆盖在肺表面的脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜胸膜 胸膜腔：胸膜的脏、壁层胸胸膜腔：胸膜的脏、壁层胸膜在肺根部互相反折延续，膜在肺根部互相反折延续，围成两个潜在的无气空腔围成两个潜在的无气空腔 肋膈窦：每侧的肋胸膜和膈肋膈窦：每侧的肋胸膜和膈胸膜于肺下界以下的转折处胸膜于肺下界以下的转折处形成肋膈窦形成肋膈窦呼吸运动呼吸运动 肺牵张反射肺牵张反射 概念：由肺扩张或肺萎陷所引起的吸气抑制

8、概念：由肺扩张或肺萎陷所引起的吸气抑制或兴奋的反射或兴奋的反射 肺扩张反射：肺扩张反射： 吸气吸气肺扩张肺扩张肺牵张感受器肺牵张感受器 迷走神经迷走神经 抑制延髓吸气中枢，切断吸气，转入呼气。抑制延髓吸气中枢，切断吸气，转入呼气。 呼呼 吸吸 反反 射射吸气产生机制呼吸肌收缩（膈肌、肋间肌）胸廓增大，胸腔容积增大（膈肌下降腹腔容积减小）胸膜腔内负压增大，肺扩张，肺内压力下降空气经气管-支气管进入肺泡（外呼吸结束）换气：氧气进入肺泡毛细血管，二氧化碳进入肺泡呼气产生机制胸廓、肺弹性回缩膈肌舒张上升胸膜腔内负压降低、肺内压力上升肺泡的二氧化碳排出体液调节 中枢化学感受器：延髓腹外浅表部位 外周化学

9、感受器：颈动脉体和主动脉体 二氧化碳：直接刺激外周化学感受器，间接刺激中枢化学感受器 氢离子：同时作用外周和中枢化学感受器，是中枢的唯一有效刺激 缺氧：抑制中枢化学感受器，刺激外周化学感受器 胸壁胸壁 胸廓胸廓 呼吸运动呼吸运动 呼吸频率呼吸频率 呼吸深度呼吸深度 呼吸节律呼吸节律胸部视诊胸部视诊胸壁胸壁 应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育，还应检查以下各项： 1、静脉 正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。 2、皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿. 3、胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎患者

10、，胸壁受累的局部可有压痛。 4、肋间隙 肋间隙有无回缩或膨隆。 胸部视诊胸部视诊胸部视诊胸部视诊 正常胸廓：两侧对称，椭圆形，双肩水平，正常胸廓：两侧对称，椭圆形，双肩水平，锁骨稍突出，锁骨上下稍塌陷锁骨稍突出，锁骨上下稍塌陷 成年人前后径同左右径比例约为成年人前后径同左右径比例约为2:3，小儿和，小儿和老年人前后径略小于左右径或几乎相等老年人前后径略小于左右径或几乎相等胸廓胸廓扁平胸扁平胸 表现：表现： 胸廓呈扁平型，前后径不到左右径的胸廓呈扁平型，前后径不到左右径的一半一半胸部视诊胸部视诊胸部视诊胸部视诊常见于阻塞性肺气肿病人，表现：常见于阻塞性肺气肿病人，表现： 前后径增加，同前后径相等

11、或超过左右径前后径增加，同前后径相等或超过左右径 肋间隙增宽，饱满肋间隙增宽，饱满 肋骨的斜度变小，其于脊柱的夹角常大于肋骨的斜度变小，其于脊柱的夹角常大于45度度 腹上角增大，且呼吸时改变不明显腹上角增大，且呼吸时改变不明显 桶状胸桶状胸佝偻病胸佝偻病胸-佝偻病串珠佝偻病串珠 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨和肋佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交界处常隆起，形成串珠状骨交界处常隆起，形成串珠状佝偻病胸佝偻病胸-鸡胸鸡胸鸡胸：胸廓的前后径鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，上下略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷骨凹陷胸部视诊胸部视诊佝

12、偻病胸佝偻病胸-佝偻病胸佝偻病胸 漏斗胸：漏斗胸： 胸骨剑突处显著内胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗陷，形似漏斗佝偻病胸佝偻病胸-肋膈沟肋膈沟 肋膈沟：肋膈沟： 下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带胸部视诊胸部视诊 胸廓一侧变形胸廓一侧变形 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大，心包大量积胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸壁或胸内肿瘤，此外还见于肋液，主动脉瘤及胸壁或胸内肿瘤，此外还见于肋软骨炎和肋骨骨折软骨炎和肋骨骨折 脊柱畸形脊柱畸形胸廓胸廓畸形胸廓及脊柱畸形呼吸运动呼吸运动 正常呼吸

13、节律的维持正常呼吸节律的维持 呼吸过程呼吸过程 呼吸运动的分类呼吸运动的分类 呼吸困难的分类呼吸困难的分类胸部视诊胸部视诊呼吸过程呼吸过程 呼吸运动是通过膈和肋间肌的收缩和松弛来呼吸运动是通过膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。而带动肺的扩张和收缩。 吸气主动运动：胸廓前部肋骨向上外方移动，吸气主动运动：胸廓前部肋骨向上外方移动，膈肌收缩下移，胸廓增大，胸膜腔内负压增膈肌收缩下移，胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，完成吸气活动高，肺扩张，完成吸气活动胸部视诊胸部视诊 腹式呼吸：正常男性和儿童以膈肌运动为主，

14、腹式呼吸：正常男性和儿童以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大胸廓下部及上腹部的动度较大 胸式呼吸：女性以肋间肌的运动为主胸式呼吸：女性以肋间肌的运动为主 异常情况：异常情况：? 胸式呼吸胸式呼吸, ,腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸, ,腹式呼吸腹式呼吸呼吸运动的分类呼吸运动的分类呼吸困难的分类呼吸困难的分类 呼吸运动呼吸运动 吸气性呼吸困难：三凹征吸气性呼吸困难：三凹征(three depression sign)见于上呼吸道气道阻塞，如肿瘤或异物见于上呼吸道气道阻塞，如肿瘤或异物 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 ：常见哮喘及：常见哮喘及COPD 混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：呼吸困

15、难常见疾病、特点和伴随症状 疾病 呼吸困难 其他伴随症状哮喘 发作性，两次发作期间无症状 喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺炎 逐渐起病，劳力性 咳嗽，咳痰，胸痛肺水肿 突然出现（常有诱因） 咳嗽，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难肺纤维化 进行性加重 干咳，呼吸增快气胸 突然发作 常有胸痛肺气肿 逐渐起病，进行性加重 可有咳嗽及基础疾病表现慢性支气管炎 感染等可以加重 慢性咳嗽，咳痰肥胖 劳力性 呼吸频率呼吸频率 正常频率正常频率:12-20次次/分分 呼吸过速呼吸过速:20次次/分，见于发热、疼痛、贫血、心力分，见于发热、疼痛、贫血、心力衰竭等疾病衰竭等疾病 呼吸过缓呼吸过缓:12次次/分，镇静或麻醉剂过

16、量，颅内高压分，镇静或麻醉剂过量，颅内高压胸部视诊胸部视诊呼吸深度呼吸深度呼吸变浅快呼吸变浅快: 见于呼吸肌麻痹，严重腹涨，腹水和肥胖以及见于呼吸肌麻痹，严重腹涨，腹水和肥胖以及 肺部疾病如肺肺部疾病如肺 炎，胸膜炎大量胸水和气胸炎，胸膜炎大量胸水和气胸呼吸变深快：剧烈运动，情绪激动或紧张呼吸变深快：剧烈运动，情绪激动或紧张呼吸变深快：呼吸变深快： 表现为深而快的呼吸，亦称表现为深而快的呼吸，亦称Kussmaul 呼吸，多见于糖尿病酮呼吸，多见于糖尿病酮中毒和尿毒郑酸中毒，其原因与严重代谢性酸中毒有关中毒和尿毒郑酸中毒，其原因与严重代谢性酸中毒有关胸部视诊胸部视诊呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸（亦

17、称陈潮式呼吸（亦称陈-施施cheyne-stokes ）呼吸：是一种由浅）呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由慢逐渐变为深快，然后再由深慢转为浅慢，随后出现一深慢转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停。段呼吸暂停。 见于药物导致的呼吸抑制，见于药物导致的呼吸抑制，大脑损伤（尤其是脑皮质水大脑损伤（尤其是脑皮质水平），充血性心力衰竭平），充血性心力衰竭 产生原因：？产生原因：？胸部视诊胸部视诊呼吸节律呼吸节律 间停呼吸（亦称比奥间停呼吸（亦称比奥Biots 呼呼吸）：表现为有规律呼吸几吸）：表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，次后，突然停止一段时间，又开始呼吸又开始呼吸 见于中枢系统疾病以及某

18、些见于中枢系统疾病以及某些中毒，多于临终前发生。中毒，多于临终前发生。胸部视诊胸部视诊 Inspection呼吸节律呼吸节律 抑制性呼吸：吸气相突然中抑制性呼吸：吸气相突然中断，呼吸较正常浅快，多见断，呼吸较正常浅快，多见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折及胸外伤。瘤，肋骨骨折及胸外伤。 叹息样呼吸：表现为在一段叹息样呼吸：表现为在一段正常呼吸节律中间插入一次正常呼吸节律中间插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。深大呼吸，并常伴有叹息声。见于神经衰弱，精神紧张或见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症抑郁症胸部视诊胸部视诊常见异常呼吸类型病因和特点 类型 特点 病因呼吸停止 呼吸消

19、失 心脏停止Biots呼吸规则呼吸后出现长颅内高压，药物呼吸抑制，周期呼吸停止又开始呼吸 大脑损害（特别是延髓呼吸中枢） 潮式呼吸 不规则呼吸呈周期性,呼 心力衰竭,药物呼吸抑制,大脑损伤 吸频率和深度逐渐增加 (通常在脑皮质水平) 和逐渐减少至暂停交替出现 Kussmaul呼吸 呼吸深快 代谢性酸中毒胸部触诊胸部触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracic expansion) 语音震颤语音震颤(vocal fremitus) 胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus )palpation呼吸运动（胸廓扩张度）呼吸运动（胸廓扩张度） 前胸廓扩张度的测定：前胸廓

20、扩张度的测定： 检查者两手置于胸廓下面的前侧部，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁手掌和伸展的手指置于前侧胸壁胸部触诊胸部触诊呼吸运动（胸廓扩张度）呼吸运动（胸廓扩张度） 后胸廓扩张度的测定：后胸廓扩张度的测定： 将两手分别平置在患者背部，约第十肋骨将两手分别平置在患者背部，约第十肋骨水平，拇指同中线平行，并将两侧皮肤向中水平，拇指同中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推线轻推胸部触诊胸部触诊胸廓扩张度异常情况胸廓扩张度异常情况 胸廓扩张受限： 常

21、见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚以及肺不张等疾病语音震颤（触觉语颤）语音震颤（触觉语颤） 定义：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿定义：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动，气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动，可以由检查者的手触及可以由检查者的手触及 检查方法：检查方法： 影响因素：前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上影响因素：前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强。？部强。？ 异常情况异常情况 语颤减弱：肺气肿，肺不张，胸腔积液或气胸，语颤减弱：肺气肿，肺不张，胸腔积液或气胸， 支气管阻塞，如肿瘤导致阻塞性肺炎，皮下气肿支气管

22、阻塞，如肿瘤导致阻塞性肺炎，皮下气肿 语颤增强：肺炎，空洞性肺结核，大片肺梗死语颤增强：肺炎，空洞性肺结核，大片肺梗死胸部触诊胸部触诊语音震颤语音震颤语音震颤检查部位及顺序胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 感感 定义：急行胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两定义：急行胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可以有检查者的手感觉壁层胸膜相互摩擦，可以有检查者的手感觉到。到。 检查方法检查方法 通常在吸、呼两相均可触及，但有时只能在通常在吸、呼两相均可触及，但有时只能在吸气相末触及，有如皮革相互摩擦的感觉。吸气相末触及，有如皮革相互摩

23、擦的感觉。胸部触诊胸部触诊胸部叩诊胸部叩诊 叩诊方法叩诊方法 叩诊音分类叩诊音分类 正常叩诊音正常叩诊音 异常叩诊音异常叩诊音叩诊方法叩诊方法 分类：间接叩诊；直接叩诊分类：间接叩诊；直接叩诊 病人体位病人体位 叩诊顺序叩诊顺序胸部叩诊胸部叩诊叩诊音分类叩诊音分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音清音、鼓音、过清音、浊音、实音胸部叩诊胸部叩诊正常叩诊音正常叩诊音(1) 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 胸部叩诊胸部叩诊 肺部定界叩诊肺部定界叩诊 肺上界肺上界(Kronig峡峡) 肺前界肺前界 肺下界肺下界 肺下界移动范围肺下界移动范围胸部叩诊胸部叩诊正常叩诊音正常叩诊音(2)异常叩诊音异常叩诊音 异

24、常浊音或实音异常浊音或实音 过清音过清音 鼓音鼓音 空瓮音空瓮音 浊鼓音浊鼓音胸部叩诊胸部叩诊胸部听诊胸部听诊 检查方法检查方法 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 听诊位置听诊位置 听诊顺序听诊顺序胸部听诊胸部听诊检查方法检查方法 气管呼吸音气管呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音胸部听诊胸部听诊正常呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音 产生机制产生机制 特点特点 听诊部位听诊部位正常呼吸音正常呼吸音 产生机制产生机制 特点特点 听诊部位听诊部位 影响因素影响因素正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 又称混合性呼吸音又称混合性呼吸音 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点 听诊部位听诊部位正常呼吸音正常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 胸部听诊胸部听诊异常呼吸音（病理性呼吸音）异常呼吸音（病理性呼吸音） 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 呼气音延长呼气音延长 断续性呼吸音断续性呼吸音 粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音