手术医师资质准入制度及审批程序

1、一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术 医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执 行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手 术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分 级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手术医师资质的“厂? L "7 /审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期 考核麻醉科监督执行情况。各科室成立本专科手术

2、医师资质评审小组，由科室主任担任组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1、特大型手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作 同时进行的手术；2、大型手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、中型手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、小型手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医 师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手 术5-10例经历，手术操作规范，手术

3、器械及设备使用熟练；3、 中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术 操作熟练；4、 小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资 质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，"厂汀 I '?厂一经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工

4、作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、 已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个 人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会 审批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医 德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签 字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考 核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面， 提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员

5、会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务 处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负 责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受 手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟 半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术 资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应孑厂 M' 7 ； _ _ 厂一？责任人负责。（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认 定一次。医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的

6、资质表及时 送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上 级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生 意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师 和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相 关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够， 若病情紧急，可以超越被审定的手 术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系， 上级医师应在接到 报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师 承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手

7、，并完成一定手 术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术 和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审 批。附：手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入 资格病种拟申请 准入资 格病种-等级等级申请理由：申请人：、 I11精心整理科室讨论意见：科主任：专家小组审定意见：组长：管理委员会审核： 主任：滨州医学院附属医院各级医师手术资格准入制度一、目的：规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。二、程序：各学科以专业为单位拟定名单，经全科主治医师以上人员讨论，科主

8、任批准后报医务处，由医务处提交医院医疗质量管理委 员会讨论通过后实施。三、方案：经过滨医附院医疗质量管理委员会认真讨论，通过了滨医附院各专业手术分类方案，根据手术分级管理制度规定各 级医师权限如下：手术范围1、主任医师：按滨医附院各专业手术分类完成甲、乙、丙、丁各类手 术，侧重甲类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手 术，或重大探索性科研项目的手术。2、副主任医师：按 滨医附院各专业手术分类参与甲类手术，完成乙、丙、丁类手术，侧重乙类手术质量、水平的提高3、主治医师：按滨医附院各专业手术分类 参与甲、乙类手术，做助手； 完成丙、丁类手术。4、住院医师：参与乙、丙类手术，做助

9、手；完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上） 可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任 医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医 师工作，并报医务处备案；若选择不出，不可超范围开展此类手术。审批权限：1. 甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报 医务处备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署"厂）丨 J '7 厂一意见后报医务处，由业务副院长审批。'I 1L ,'2. 乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处 备案。3. 丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知