2015年内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作导则

1、精选文档                            编     号：            签发日期：     

2、60;         建设工程施工许可平安条件审   查   书             工程名称                       &#

3、160;        建设单位                                勘察单位            

4、                   设计单位                                监理单位 

5、                               施工单位                     

6、0;  内蒙古自治区建筑平安监督总站制  填  写  说  明 建设单位办理建设工程施工许可平安条件审查时应供应下列资料：一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）；二、施工单位平安生产许可证（审核原件、复印件留存）；三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等）；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；六、施工合同中商定的平安防护、文明施工措施费用支付方案（复印件）；七、施工现场平面布置图及临时设施方案;八、施工单位项目负责

7、人、专职平安管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；九、专职平安管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所供应资料统一用A4纸装订成册。工程相关单位主要管理人员一览表工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构/层数 建设单位单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 勘察单位单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格证

8、号 联系电话 设计单位单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格证号 联系电话 监理单位单位名称 资质等级 法定代表人 联系电话 项目总监 执业资格证号 联系电话 专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号      施工总承包单位单位名称 资质等级 平安生产许可证号 有效期限 法定代表人 平安考核合格证号 有效期限

9、60;联系电话 企业平安机构负责人 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 施工总承包单位项目负责人 平安考核合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目平安负责人 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 专职平安员 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 专职平安员 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 专职平安员 平安考核合格证号 有效期限 联系电话

10、 专职平安员 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 项目技术负责人 职称证号 联系电话 施工员 岗位证号 联系电话 机械管理员 是否有公司任命书 联系电话 施工专业承包单位单位名称 资质等级 平安生产许可证号 有效期限 承包项目 法定代表人 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 企业平安机构负责人 平安考核合格证号 有效期限 联系电话&#

11、160;项目负责人 平安考核合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目平安负责人 平安考核合格证号 有效期限 联系电话 项目技术负责人 职称证号 联系电话  建设单位项目平安生产保证体系 监理单位项目部平安生产保证体系 施工总承包单位项目部平安生产保证体系施工专业承包单位项目部平安生产保证体系施工现场文明施工状况名  称设置状况名  称设置状况名  称设置状况封闭围挡 两栏一报 淋浴室 大门、标志 场地硬

12、化 消遣室 门卫室 办公用房 医务室 五牌一图 工人宿舍 厕所 平安标志 食堂 垃圾站 车辆冲洗 茶炉室 节能采暖设施 施工现场主要设备机具配备方案机具设备名称数  量（台）型号规格备  注自有设备租赁设备塔式起重机        人货两用施工升降机        货用施工升降机

13、        高处作业吊篮        附着式升降脚手架                           施工现场特种作业人员持证上岗状况工  种姓&#

14、160; 名证书编号发证机关发证时间年审状况                                              &#

15、160;                                                 &#

16、160;                  项目部意见施工现场平安标准化施工条件是否具备：                           （盖章）项目负责

17、人：（签章）               年   月   日施工单位意见施工现场平安标准化施工条件是否具备：   负责人：               （单位公章）       &

18、#160;                年   月   日 监理单位意见施工现场平安标准化施工条件具备状况：                        &

19、#160;            总监（签章）：                    （单位公章）                

20、0;                                                 

21、0;  年   月   日 建设单位意见施工现场原有地下设施资料供应状况：                                       

22、;                               （单位公章）项目负责人：                 

23、0;                                                  年&#

24、160;  月   日 安全监督机构审查意见                                           

25、               审查人：                                   &

26、#160;                                 （单位公章）科室负责人：                

27、;   负责人：                            年    月    日  危急性较大的分部分项工程清单项  目危急性较大分部分项工程是否论证施工时间备  注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方

28、开挖深度m   周边环境及地下状况   基坑支护形式   地下水位m  人工挖孔桩深度m  模板工程及支撑体系滑模、爬模、飞模等    模板支撑高度m  跨度m  荷载KN/m2  荷载KN/m2  满堂支撑体系单点集中荷载   KN  用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度m  

29、 悬挑式脚手架高度m  附着脚手架提上升度m  吊篮作业安装高度m  卸料平台安装形式   接受新（异）型脚手架   起重吊装及安拆工程接受格外规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重 KN  设备厂家 接受起重机械设备的安装工程，起重量 KN  设备厂家 塔式起重机安装、拆卸           台

30、  设备厂家 施工升降机安装、拆卸 台  设备厂家 项  目危急性较大分部分项工程是否论证施工时间备  注其  他建筑幕墙安装高度        m   钢结构安装跨度        m  网架结构安装跨度        m &#

31、160;预应力梁（板）跨度        m  地下暗挖、顶管工程深度    m  长度    m                          勘察单位确认意见 &

32、#160;                                                  

33、（公章）项目负责人：                                     年   月   日设计单位确认意见      

34、                                 （公章）项目负责人：                &

35、#160;                    年   月   日监理单位确认意见                        

36、0;            （公章）项目总监（签章）：                                年   月  

37、0;日施工总承包单位确认意见                                     （公章）项目负责人（签章）：       技术负责人：   

38、;        年   月   日建设单位确认意见                                    

39、60; （公章）项目负责人：                                     年   月   日建设单位法定代表人平安生产承诺书 本人作为 

40、60;                     （单位名称）法定代表人，对本单位建设的                       工程项目的平安生产负总责，依据中华人民共和国建筑

41、法、中华人民共和国平安生产法、建设工程平安生产管理条例、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、确保所供应资料真实、精确、完整；2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程；3、依据合同商定准时履行平安防护、文明施工、扬尘治理措施费支付方案；4、不任意压缩合理工期和平安费用；5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程平安生产法律、法规和强制性标准规定的要求；6、要求施工单位依法开展平安生产标准化施工工作；7、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。 特此承诺     

42、                                 （单位公章）承诺人：                 

43、       年    月    日建设单位项目负责人平安生产承诺书 本人作为                                （单位名称）建设的

44、                         工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国平安生产法、建设工程平安生产管理条例、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、组织召开平安生产协调工作会，做好各参建单位之间的平安生产协调工作；2、保证工程项目平安文明施工、扬尘治理措施费按方案支付；3、严格履行建设方平安管

45、理程序，按规定时限准时办理中止（终止）施工平安监督申请手续；4、不明示或者示意施工单位购买、租赁、使用不符合平安施工要求的平安防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材；5、督促施工单位对平安隐患准时进行整改；落实监督部门下达的整改要求，并签署整改意见；6、核查施工单位平安文明施工、扬尘治理措施费按方案使用；7、按规定参与超过肯定规模的危急性较大分部分项工程专项方案专家论证会，专项方案依据论证报告修改完善后审核签字；8、监督、检查施工单位工程项目平安生产标准化实施及自评；9、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。    特此承诺  &#

46、160;                                     （单位公章）         承诺人：    &

47、#160;                     年   月   日监理单位法定代表人平安生产承诺书 本人作为                    

48、0;  （单位名称）的法定代表人，对                        工程项目的平安生产监理负总责，依据中华人民共和国建筑法、建设工程平安生产管理条例、建设工程监理规范、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工程平安生产管理的监理职责；2、依据工程规模、工程特

49、点配备具有注册执业资格项目总监及专业配套的监理人员；3、督促项目监理机构落实平安生产监理责任；4、定期检查工程项目平安生产监理工作，发觉问题准时督促整改；5、遵守法律、法规规定的其他平安生产监理职责。   特此承诺                                &

50、#160;        （单位公章）承诺人：                      年    月    日 监理单位项目总监平安生产承诺书 本人作为        

51、                      （单位名称）监理的                        工程项目总监，依据中华人民共和国建筑法、建设工程平

52、安生产管理条例、建设工程监理规范、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；依据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则；2、审批施工组织设计、平安专项施工方案、平安措施；参与超规模的危急性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；3、定期组织开展平安检查，落实各级平安检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收，并按规定准时上报整改结果；4、审查施工单位资质、平安生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗状况；5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制

53、度的监理职责；6、督促施工单位落实平安文明施工、扬尘治理措施费；7、监督、检查施工单位工程项目平安生产标准化实施及自评；8、遵守法律、法规规定的其他平安生产监理职责。        特此承诺                             &

54、#160;           （单位公章）        承诺人：                          年    月  &#

55、160; 日施工单位法定代表人平安生产承诺书 本人作为                       （单位名称）的法定代表人，对本单位承建的                   &

56、#160;   工程项目的平安生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国平安生产法、建设工程平安生产管理条例、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、建立健全平安生产责任制度和平安生产教育培训制度，制定平安生产规章制度和操作规程；2、保证工程项目平安生产所需资金的投入；3、托付具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职平安管理人员；4、组织对所担当的工程项目进行定期和专项平安检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；5、督促、检查项目部平安生产标准化实施及自评工作；6、督促、检查项目部危急性较大的分部分

57、项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证明施状况；7、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。      特此承诺                                    

58、0;  （单位公章）  承诺人：                         年    月    日施工单位项目负责人平安生产承诺书 本人作为           &

59、#160;                 （单位名称）承建的                                &#

60、160;   工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国平安生产法、建设工程平安生产管理条例、平安生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、落实工程项目平安生产责任制度、平安生产规章制度和操作规程，确保平安生产费用的有效使用，依据工程特点制定平安施工措施，准时、照实报告生产平安事故；2、保证危急性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施； 3、认真组织开展平安隐患排查，准时消退平安隐患；落实平安监督部门及工程建设、监理等单位提出的平安隐患整改要求，做好整

61、改、复查、回复工作；4、按规定为作业人员配备平安防护用品，确保选购、租赁的平安防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试；5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危急性较大分部分项工程施工期间必需在岗；6、确保进入施工现场的从业人员全部进行平安教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗；7、严格执行建筑起重机械平安监督管理规定；8、落实工程项目平安生产标准化实施及自评工作；   9、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。特此承诺        

62、0;                             （单位公章）          承诺人：           

63、60;             年    月    日                        监督登记号：         

64、;             工程项目施工平安监督方案书        工  程  名  称                        &

65、#160;  监督方案编制人                               _建筑平安监督站 一、工程基本状况工程名称 施工许可证号 工程地址 结构形式 结构层数地上     

66、  地下工程造价 建筑面积        M2单位工程项建设单位 项目负责人 联系电话 勘察单位 项目负责人 联系电话 设计单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 施工单位单位名称 项目负责人 项 目平安负责人 联系电话 联系电话 近一年发生事故状况共发生事故       起；死亡      人；重伤      人二、监督依据 （一）国家、行业和自治区的有关平安法律、法规。（二）国家、住建部和自治区的平安技术标准、规范及规程。三、主要平安监督工作内容（一）抽查工程建设责任主体履行平安生产职责状况；（二）抽查工程建设责任主体执行法律、法