肺炎与合理选择抗菌素

1、第一讲 肺炎与合理选择抗菌素 江其敏肺炎概述：肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。内容：社区获得性肺炎及抗生素选择；医院下呼吸道病原体诊断1、痰液检查痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml，分枝杆菌510ml；送检：尽快送检，不得超过2小时。（1）痰涂片对于CAP痰涂片镜检见到G+柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确

2、诊。相差显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。（2）痰细菌培养合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致病菌不合格痰：镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野。（可能上呼吸道）提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。2、咽拭子和鼻咽吸出物检查适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌PCR检测3.体液检查：血、胸腔积液、尿、血清血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高38才抽血培养，缺乏科学性。胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染色，细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。急性期及恢复期血清双份血清抗体4倍

3、或以上增高，对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。4.气管内吸引物 采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。5.支气管镜技术应用：保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗 用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为82%和89%。支气管肺泡灌洗：敏感性和特异性分别为91%和79%。6.经皮针吸肺活检和开胸肺活检避免了经口咽污染，大大提高了诊断的敏感性和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，

4、尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎；排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。一、病原学：1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，1/21/3合并肺炎链球菌3、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见二、临床表现:发热 咳嗽 咯痰 呼吸困难 胸膜性胸痛老年人症状不特异。可能表现为“虚弱”或精神症状，但不发热。三、查体:呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）；心动过速；病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（语颤增强、叩诊变浊、支气管呼吸音）和湿啰

5、音四、临床诊断:1、新出现或进展肺部浸润性病变2、发热383、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重4、肺实变体征和（或）湿性罗音5、白细胞10×109/L或4×109伴或不伴核左移以上1+25中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，CAP临床诊断可确立五、CAP的危险因素:1、误吸 典型病原体为厌氧菌和G- 2、酗酒和糖尿病 易肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染3、COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见4、口服激素/免疫抑制剂 军团菌感染更常见5、住养老院 流感嗜血杆菌最常见六、重症肺炎诊断标准:主要标准：呼吸衰竭需要机械通气；48h内

6、肺部浸润扩大50%；感染性休克或需要应用血管活性药4h；急性肾功能衰竭，尿量20ml/h或非肾功能不全患者血清肌酐2µg/dl次要标准:呼吸频率30次/分；PaO2/FiO2250；双侧或多叶肺炎；收缩压90mmHg；舒张压60mmHg凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎 七、微生物检测:CAP微生物检查:2560%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测常用于选择最佳抗菌素。1、血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。2、痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐3

7、、胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸4、病毒和非典型病原：重症CAP时检查5、血清学检查：对重症CAP患者以及对-内酰胺类抗菌素治疗无反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7天内第1份，第1份后7-10天第2份） 6、特异性检查（1）军团菌病尿抗原检测：敏感、特异、快速直接免疫荧光（DIF）-检查支气管吸引物中的嗜肺军团菌培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、肺泡灌洗液、胸腔积液）（2）支原体肺炎：补体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法，是诊断的金标准。（3）衣原体：可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本或CFT检测衣原体抗原（4）其他：流感病毒、H1N1、禽流

8、感病毒等八、治疗：1、肺炎球菌肺炎治疗：肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为CAP中最常见的细菌性肺炎。治疗：（1）青霉素、头孢唑啉、头孢二代、克林霉素等。（2）耐青霉素肺炎球菌：头孢二代、三代、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素（3）疗程：热退后抗生素治疗3天2、流感嗜血杆菌治疗：流感嗜血杆菌肺炎，发病率仅次于肺炎双球菌肺炎，位居第二。治疗：（1）首选头孢噻肟、头孢曲松、或其他头孢二、三代。（2）对呼吸喹诺酮、碳氢酶烯类及ß-内酰胺加酶复合剂敏感。（3）卡他莫拉菌与流杆嗜血杆菌药敏相似。3、肺炎支原体肺炎（原发性非典型肺炎）治疗：占CAP的1530%；秋、冬

9、季多发；儿童及青年发病率高，上呼吸道症状明显，伴发热及顽固的刺激性干咳为特征。治疗：首选大环内酯类如阿奇霉素；其次喹诺酮类及四环素类；疗程1014天医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h在医院内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为常见。医院获得性肺炎由病原体血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或医用设备内的细菌引起。一、HAP危险因素1、年龄70岁2、慢性肺病和/或其他基础病（特别是糖尿病）3、意识水平下降/脑血管意外4、胸部、腹部手术5、机械通气6、鼻饲饮食7、使用过抗菌素8、使用激素和细胞毒药物9、口腔卫生状况差 二、病原学1、轻、中症

10、和早发性：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感肠杆菌2、重症、晚发性和免疫力低下者：多为耐药的革兰阴性杆菌（2060%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科和MRSA2040%产ESBL菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌增多三、流行病学HAP是我国第1位的医院感染类型，ICU是普通病房的数倍至数十倍，胸腹部手术是其他手术的38倍，机械通气是非机械通气的721倍，病死率为2050%。四、临床诊断X线显示新出现或进展性肺浸润性病变合并以下之一者：发热38；近期出现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和（或）湿性罗音；WBC10X109/L

11、伴或不伴核左移。排除其他基础病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。 五、病情评估：出现以下任何一项者，应认为是重症HAP需入住ICU；呼吸衰竭需要机械通气或FiO235%才能维持SaO290%；X线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和(或)器官功能紊乱的证据(休克：收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要血管加压药4h；肾功能损害：尿量20ml/h而无其他可解释原因，急性肾功能衰竭需要透析） 肺炎抗生素选择一、抗菌素治疗原则：1、经验治疗（降阶梯）；2、目标治疗二、细菌革兰氏染色分类1、革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆

12、菌、白喉杆菌、破伤风杆菌。细胞壁厚，外毒素引起病理性损害。2、革兰氏阴性菌：痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。细胞壁薄，内毒素引起病理损害。三、针对G+细菌1.抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林2.一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄3.糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁4.呋西地酸5.恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）6.其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱)针对G-细菌1、头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮2、头孢四代：头孢吡肟3、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑4、合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等5、抗假单胞菌类

13、青霉素：哌拉西林、替卡西林6、碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南7、单胺类：氨曲南8、氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素针对不典型病原菌1、大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素2、喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星3、四环素类：多西环素、米诺环素四、抗菌素的几种特性1. 时间依赖性：杀菌强度取决于血清浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的持续时间。 2. 浓度依赖抗菌素：高浓度下杀菌速度快，如氨基糖苷类、喹诺酮类。3. 抗菌素后效应（PAE）是某些抗菌素浓度低于对细菌的MIC值之后，还能抑制这种细菌生长，如对G-氨基糖苷类和喹诺酮的PAE较长，亚胺培南、美罗培南对绿脓杆菌显示PAE铜绿

14、假单胞菌肺炎是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症，为一种常见而严重的院内感染。铜绿假单胞菌是G-需氧菌，无芽胞、无荚膜生长要求不高，为人类的主要条件致病菌之一，广泛分布于自然界，人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，是医院内感染的主要致病菌。一、铜绿假单胞菌耐药机制：1、产超广谱-内酰胺酶2、产碳青霉烯酶3、主动外排系统增强4、膜通透性降低 二、铜绿假单胞菌肺炎高危人群：原有心、肺疾病者（如支扩），年老体弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。三、抗假单胞菌抗菌素1. 抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦2.头孢菌素类：头

15、孢他定、头孢吡肟3.碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南4.喹诺酮类：环丙沙星5.氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素6.单胺类：氨曲南铜绿假单胞菌肺炎建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗。四、其他措施1. 尽量避免气管插管，采用无创通气2. 经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。3. 连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的危险。4. 气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为（2535）持续声门下吸引。5. 患者体位保持半卧位（3045度）6. 肠内营养优于肠外营养，

16、深静脉导管血源性感染发生率高。7. 营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。8. 减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。9. 强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持8.3mmol/L以下。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）：鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势生长，其特点是定植菌超过感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%。对多种抗菌素耐药，超过85%的菌株对碳青酶烯类敏感，但由于IMP型金属酶或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用（替加环素、多粘菌素E，但后者毒性较大）治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。产ESBL的革兰阴性菌：肺炎克雷

17、伯和大肠埃希菌是常见产ESBL的细菌。ESBL能水解ß-内酰胺类抗菌素和氨曲南，而对上述药物耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药。ESBL可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。产Ampc酶细菌：Ampc酶是染色体介导的头孢菌素酶，称I类酶，又称诱导酶。阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离此酶。产Ampc酶细菌对所有ß-内酰胺类/酶抑制剂复合剂及头霉素均耐药，对喹诺酮及氨基糖苷类耐药，仅能选择：碳青酶烯类和四代头胞。嗜麦芽窄食单胞菌：是一种非发酵菌，该菌天然产生金属酶，可以水解碳青酶烯类，故对亚胺培南及许多ß-内酰胺类抗菌素天然耐药。复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和

18、替卡西林/克拉维酸可用于治疗选择。MRSA，MRSE：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐药率上升极快，本世纪以来不少三甲医院达80%以上，成为医院内感染的主要细菌之一。对万古霉素和替考拉宁以外的抗菌素全部耐药。对万古霉素中介（VISA）选择万古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹诺酮联合；对万古霉素耐药（VRSA）只能选利奈唑胺耐药肠球菌（VRE）：粪肠球菌、屎肠球菌耐药菌对抗菌素几乎全部耐药，对很少耐药的万古霉素也耐药，国内耐药率1012.5%。治疗根据药敏选抗菌素，新药利奈唑胺可用于治疗VRE。HAP、VAP经验性选择抗菌药物2005年美国胸科协会（ATS）/美国感染病协会（IDSA）制定的HAP和VAP治疗指南中，主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。1、已知危险因素且无多药耐药的早发性HAP和VAP患者经验性抗菌药物的治疗潜在病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗菌素敏感的G-性菌大肠杆菌、肺炎克雷伯、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌；推荐抗菌药物：头孢曲松或左氧氟沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南。2、存在多药耐药因素的晚