两不愁三保障存在问题关于解决“两不愁、三保障”突出问题入户调研问卷.docVIP

1、两不愁三保障存在问题关于解决“两不愁、三保障”突出问题入户调研问卷关于解决“两不愁、三保障”突出问题 入户调研问卷 一、“两不愁”方面 1、家里吃的粮食够吗？够；不够。如“不够”，原因是 。 2、家人有无换洗衣服？有；无。如“无”，原因是 。 二、安全饮水保障方面 1、农村自来水是否实现: 是否； 2、水质是否达标 是否； 3、水量是否达标 是否； 4、方便程度是否达标 是否； 5、是否存在经常断水 是否；如果存在断水，断水时间最长达到多少天？ 三、养老方面 1、您家中人员的年龄段： A 1659周岁 人 B 60周岁以上 人 2、您家中人员有无工作或收入来源：（ ） A 有 B 没有 3、您

2、的家庭成员（16周岁以上、未参加其他养老保险的）是否都已参加城乡居民养老保险：（ ） A 是 B 否 4、您的家庭成员（60周岁以上已参保）是否按月领取养老金：（ ） A 是 B 否 5、您是否了解建档立卡贫困人员参加城乡居民养老保险的相关政策：（ ） A 了解 B 不太了解 四、就业方面 1、家中适龄劳动力是否进行就业技术培训？ A已培训 B未培训 2、家中适龄劳动力进行就业技术培训合格后是否领取培训补贴？ A已领取 B未领取 3、家中适龄劳动力是否实现就业？（实现就业人员可多选） A未就业 B劳务协作对外输出就业 C就地就近就业 D居家灵活就业 E自主创业就业 F中介组织介绍就业 G公益性

3、岗位安置就业 五、住房保障方面 1、房屋是否安全 是否； 2、是否进行安全鉴定并出具鉴定报告 是否； 3、是否享受危房改造 是否； 4、改造方式 维修新建，改造年份 补助资金 5、改造后房屋是否有质量问题 是否； 六、医疗保障方面 1、家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险？ 是 否 2、参保缴费时，是否享受到民政部门每人30元的城乡居民医疗保险参保补助？ 是 否 3、今年是否有家庭成员因病在医院住院？ 是 否 4、在县内住院，出院结算是否享受到“一站式结算”（即出院时是否直接在医院结算窗口结算住院费用，不用再去医保中心报销）？ 是 否 5、是否享受“家庭医生签约”服务 A、是；B、否。

4、6、家中是否有人患21种大病？A、是；B、否。 是 病，是否得到救治保障 A、是；B、否。 7、是否有家庭成员患有慢性病？ 是 否 8、患的什么病？ 9、是否申报了门诊慢性病治疗卡？ 是 否 10、取得门诊慢性病资格后，是否定期在定点医院、药店拿药？ 是 否 11、在定点医院、药店购药时是否享受农村贫困人口门诊慢性病待遇？ 是 否 七、教育保障方面 1、您家中几个孩子？ 个，年龄段是 。 2、您家的孩子在上学吗？ A、在上学；B、没有上学。 3、您家的孩子在什么学段上学？ A、学前教育；B、义务教育；C、普通高中；D、中等职业教育；E、高等教育。 4、您家的学生20XX年享受到教育扶持政策情况

5、。 4.1学前教育： 您的孩子是否享受到学前教育保教费或生活费资助 A、是；B、否。 如享受到学前教育资助，金额为 元。 4.2义务教育： 您的孩子是否享受免费午餐（国家营养改善计划）？ A、是；B、否。 如没有享受免费午餐（国家营养改善计划），是否享受每年800元的营养改善补贴（省定营养改善计划）A、是；B、否。 您的孩子是否住校？ A、住校；B、不住校。 如住校，是否享受小学1000元/年，初中1250元/年寄宿生生活补贴 A、是；B、否。 4.3普通高中： 您的孩子是否享受助学金 A、是；B、否。 如享受，金额为 元。（建档立卡学生不低于2000元/年）。 您的孩子是否享受国家免学费 A

6、、是；B、否。 4.4中等职业教育： 您的孩子是否享受助学金 A、是；B、否。 如享受，金额为 元。（建档立卡学生平均2000元/年）。 您的孩子是否享受国家免学费 A、是；B、否。 4.5中职中专生、高职高专生 您的学生是否享受按3000元/生/年发放的“雨露计划”助学补助 A、是；B、否。（建档立卡学生3000元/年）。 4.6全日制高等教育 您的学生如果有在读专科、本科、研究生或博士生，是否享受到以下补助政策 A、是；B、否。（建档立卡专科学生4000元/生/年，本科学生4000元/生/年；硕士研究生6000元/生/年；博士研究生13000元/生/年）八、民政救助方面 1、是否符合低保条

7、件 是;否 2、是否纳入低保 是;否 纳入 人。 3、残疾情况 重度残疾人非重度残疾人非残疾人 5、是否享受残疾人两项补贴 护理补贴生活补贴无 5、是否符合特困条件 是;否 6、是否纳入特困 是;否 7、供养形式 集中供养分散供养 8、分散供养是否有集中供养意愿 是;否 九、电力扶贫方面 1、您家是否已经通电：（ ） A 是 B 否 2、您是否享受到五保户、低保户每月每户减免10度电费（一度电0.56元）的政策。 A 是 B 否 3、您们村是否已经通动力电：（ ） A 是 B 否 4、是否能保证家用电器正常使用：（ ） A 是 B 否 5、是否存在经常停电 是否；如果存在停电，停电时间最长达到

8、多少天？ 十、扶贫助残方面（一）残疾人证办理情况 1.是建档立卡贫困户吗？ 是 否 2.家中是否有残疾人？ 是 否 3.家中残疾人是否办理残疾人证？ 是 否 4.未办理残疾人证原因： （二）贫困重度残疾人家庭无障碍改造情况（二级及以上）1.本人是建档立卡残疾人吗？ 是 否 2.残疾级别及类型： 3.是否进行改造？ 是 否 4.改造哪方面内容： 改善类 辅具类 （三）残疾人精准康复情况 1.本人是建档立卡残疾人吗？ 是 否 2.是否有残疾人精准康复服务手册？ 是 否 3.是否需要康复服务？ 是 否 4.是否得到康复服务？ 是 否 5.接受康复服务项目: 6.家中是否有残疾儿童？ 是 否 7.残疾

9、儿童的残疾类别是： 8.是否愿意到残疾儿童康复机构接受康复训练？ 是 否 9.是否在残疾儿童康复机构接受过康复训练？ 是 否 （四）残疾人辅具 1.本人是建档立卡残疾人吗？ 是 否 2.是否对辅助器具有需求？ 是 否 若是，需求什么辅助器具： 3.是否领到或适配了辅助器具？ 是 否 十一、能人带动方面 1、每个未脱贫户都要有“能人”带动，你是否有“能人”带动？ 。有；没有。 2、“能人”有没有和你签订了带贫协议？ 。有；没有。签订的协议从 年 年。 十二、金融扶贫方面 1、如是建档立卡贫困户，是否进行信用等级评定 是 否 2、是否了解金融扶贫政策 是 否 4、是否符合扶贫小额信贷发放条件 是 否 5、如符合扶贫小额信贷发放条件、是否有贷款意愿 是 否 6、如符合扶贫小额信贷发放条件、有贷款意愿的建档立卡贫困户是否申请了小额信贷 是 否 7、如符合条件并申请小额信贷，贷款是否发放到位 是 否 8、 贷了多少钱？ 元；贷款年限 年；贷款时间 。银行有没有要求抵押和担保？有；没有。 9、 贷款方式是：