卫生保健制度 (2)

1、1卫生保健制度卫生保健制度 2n卫生保健制度卫生保健制度是指一个国家或地区是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫生保健基金，筹集、分配和使用卫生保健基金，为居民提供各种卫生保健服务的一为居民提供各种卫生保健服务的一种综合性措施和制度，包括卫生保种综合性措施和制度，包括卫生保健费用的筹集方式、分配方式和提健费用的筹集方式、分配方式和提供方式等内容。供方式等内容。卫生保健制度卫生保健制度3卫生保健制度卫生保健制度nChap1 Chap1 卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式卫生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我国城镇基本医疗卫生保健我国城镇基本医疗卫生保健制

2、度制度nChap3 Chap3 我国农村基本医疗卫生保健我国农村基本医疗卫生保健制度制度4一、卫生保健制度的分类一、卫生保健制度的分类一般采取一般采取综合分类综合分类，依据：，依据：n国家的经济制度和经济发展水平；国家的经济制度和经济发展水平；n卫生保健的管理体制；卫生保健的管理体制；n费用的筹集方式；费用的筹集方式；n费用的支付方式；费用的支付方式；n卫生保健机构的所有制和管理体制等。卫生保健机构的所有制和管理体制等。5国家保障型国家保障型社会保险型社会保险型商业保险型商业保险型医疗储蓄型医疗储蓄型二、国外卫生保健制度的主要模式二、国外卫生保健制度的主要模式自费医疗自费医疗6模式一：模式一：

3、自费医疗自费医疗自费医疗自费医疗即是患者看病自己出钱，即是患者看病自己出钱，患者和医生之间纯属商品交换关系。患者和医生之间纯属商品交换关系。医疗卫生行业基本上通过市场机制医疗卫生行业基本上通过市场机制来运行，政府干预较少。来运行，政府干预较少。7模式一：模式一：自费医疗自费医疗一、一、 传统医疗制度传统医疗制度特点：特点：自由行医、自费看病自由行医、自费看病8n812世纪的欧洲世纪的欧洲修道院式医学修道院式医学特点：特点：医疗技术水平低；医疗技术水平低； 发生的费用小；发生的费用小； 无住院设施；无住院设施； 经济上依靠修道院募集的资源；经济上依靠修道院募集的资源； 病人不需付钱；病人不需付钱

4、； 是一种慈善性的施舍。是一种慈善性的施舍。n13世纪以后世纪以后医疗行业、医生医疗行业、医生医生的经济来源：医生的经济来源：王室贵族的支持；王室贵族的支持； 患者交付的医疗费用。患者交付的医疗费用。9二、二、 医疗互助与自愿医疗保险医疗互助与自愿医疗保险三、三、 政府参与医疗保险制度政府参与医疗保险制度 18821882年普鲁士年普鲁士俾斯麦政府俾斯麦政府推行推行疾病保险疾病保险，这，这是政府参与制定的是政府参与制定的第一个第一个医疗保险制度。医疗保险制度。模式一：模式一：自费医疗自费医疗10模式二：模式二：国家保障型卫生保健制度国家保障型卫生保健制度是指医疗经费由是指医疗经费由国家财政国家

5、财政支出，纳支出，纳入国家预算，通过中央政府或地方入国家预算，通过中央政府或地方政府实行国民收入再分配。政府实行国民收入再分配。管理体制：计划型。管理体制：计划型。代表国家为代表国家为英国英国等。等。11模式二：模式二：国家保障型卫生保健制度国家保障型卫生保健制度主要特点主要特点n卫生保健费用来自政府税收；卫生保健费用来自政府税收；n服务对象一般为国家的全体公民；服务对象一般为国家的全体公民；n卫生保健机构主要为国家所有；卫生保健机构主要为国家所有；n公民普遍享有免费的卫生保健服务。公民普遍享有免费的卫生保健服务。12模式二：模式二：国家保障型卫生保健制度国家保障型卫生保健制度优点优点n极好的

6、实现了卫生保健的公平性；极好的实现了卫生保健的公平性；n有利于控制卫生保健费用的快速不合理有利于控制卫生保健费用的快速不合理增长。增长。缺点缺点n服务效率低下；服务效率低下；n供需矛盾突出；供需矛盾突出；n筹资方式单一。筹资方式单一。13一、卫生经费一、卫生经费来源来源 国家税收国家税收支出，占卫生总费用支出，占卫生总费用8686以上；以上； 自费床位和健康保险收入自费床位和健康保险收入，占总费用的，占总费用的10.510.5； 病人自付病人自付，约占，约占3%3%。用途用途主要用于主要用于国立医院、开业医生服务、预防及地段国立医院、开业医生服务、预防及地段卫生服务。卫生服务。英国卫生保健制度

7、英国卫生保健制度14分配分配依据：依据： 各区域居民的总人口数、健康状况、需求情况各区域居民的总人口数、健康状况、需求情况等，包括年龄构成、死亡率、发病率等。等，包括年龄构成、死亡率、发病率等。英国卫生保健制度英国卫生保健制度15二、医疗服务体制二、医疗服务体制n医院服务医院服务急诊、少量门诊、短期住院和长期住院。急诊、少量门诊、短期住院和长期住院。n初级医疗服务初级医疗服务由家庭医生提供。由家庭医生提供。n预防保健预防保健（健康观察员、家庭护士）（健康观察员、家庭护士）n私人医疗服务私人医疗服务英国卫生保健制度英国卫生保健制度16三、医疗保障制度三、医疗保障制度1、发展状况、发展状况自愿医疗

8、保险自愿医疗保险义务健康保险义务健康保险国家卫生服务制度国家卫生服务制度(NHS)171948年年NHS的主要内容：的主要内容：n实行全民免费医疗；通科医生按人头费支付报实行全民免费医疗；通科医生按人头费支付报酬，鼓励医生集体开设诊所；酬，鼓励医生集体开设诊所；n所有非盈利性医院都收归国有，任何病人住院所有非盈利性医院都收归国有，任何病人住院都必须有通科医生的转诊证明（急诊除外）；都必须有通科医生的转诊证明（急诊除外）；n健康保险范围进一步扩大到牙科和眼科；健康保险范围进一步扩大到牙科和眼科；n医生协会代表参与健康保险实务；医生协会代表参与健康保险实务；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均

9、匀政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布；并由地方政府负责规划医院和分配预算分布；并由地方政府负责规划医院和分配预算经费。经费。182、存在问题、存在问题n服务效率状况服务效率状况 医院服务效率低、医务人员工作积极性差。医院服务效率低、医务人员工作积极性差。n医疗需求状况医疗需求状况 供需矛盾突出，供不应求。供需矛盾突出，供不应求。n私人医疗发展私人医疗发展 私人医疗机构和私人医疗保险事业的发展对私人医疗机构和私人医疗保险事业的发展对 国营免费医疗制度造成很大的冲击。国营免费医疗制度造成很大的冲击。英国卫生保健制度英国卫生保健制度193、制度改革、制度改革n引进引进“内部市场内部市场”机

10、制；机制；n建立医疗质量评价制度；建立医疗质量评价制度；n完善基本医疗服务制度；完善基本医疗服务制度；n提高病人自付比例。提高病人自付比例。英国卫生保健制度英国卫生保健制度20是指医疗保障经费采用是指医疗保障经费采用多渠道集资多渠道集资的办法，的办法，医疗保障服务通过医疗保障服务通过医疗保险机构医疗保险机构来实施管来实施管理和提供，医疗保健经费由医疗保险组织理和提供，医疗保健经费由医疗保险组织筹集和支付。筹集和支付。多渠道集资：双渠道、三渠道和四渠道。多渠道集资：双渠道、三渠道和四渠道。管理体制：计划与市场相结合型。管理体制：计划与市场相结合型。代表国家有代表国家有德国德国、日本日本等。等。模

11、式二：模式二：社会保险型卫生保健制度社会保险型卫生保健制度21模式二：模式二：社会保险型卫生保健制度社会保险型卫生保健制度主要特点主要特点n立法先行；立法先行；n强调个人责任；强调个人责任；n社会统筹，互助共济；社会统筹，互助共济；n以支定收，以收定支，当年收支平以支定收，以收定支，当年收支平衡。衡。22优点优点n强调个人责任；强调个人责任；n资金横向转移，风险共担。资金横向转移，风险共担。缺点缺点n代际问题；代际问题；n第三方付费，导致不合理卫生费用增长第三方付费，导致不合理卫生费用增长过快。过快。模式二：模式二：社会保险型卫生保健制度社会保险型卫生保健制度23n1881年年社会保险法社会保

12、险法；n1883年年健康保险法健康保险法；n1911年年帝国保险法帝国保险法，雇员保险法雇员保险法。德国卫生保健制度德国卫生保健制度24德国卫生保健制度德国卫生保健制度德国几乎所有公民都享受健康保险。德国几乎所有公民都享受健康保险。强制性健康保险制度强制性健康保险制度覆盖覆盖8888的人口；的人口；近近1010的人享受的人享受私人保险私人保险；剩余剩余2 2人口中，大部分享受人口中，大部分享受免费卫生服务免费卫生服务。25一、德国健康保险制度内容一、德国健康保险制度内容1、强制性健康保险制度、强制性健康保险制度n疾病基金会（疾病基金会（保险机构保险机构）；）；n卫生保健服务的提供者；卫生保健服

13、务的提供者；n集体合同；集体合同；n按收入交纳保险金（按收入交纳保险金（保费来源保费来源）；）；n健康保险制度的福利（健康保险制度的福利（费用支付费用支付）。）。德国卫生保健制度德国卫生保健制度26一、德国健康保险制度内容一、德国健康保险制度内容2、私人健康保险制度（自愿保险）、私人健康保险制度（自愿保险）n投保对象：投保对象： 不参加法定医疗保险的人；已参加法定医不参加法定医疗保险的人；已参加法定医疗保险也可以参加。疗保险也可以参加。n保险方式：保险方式： 全保；部分保险或额外保险；提供住院时全保；部分保险或额外保险；提供住院时额外的补助；提供每日门诊补贴。额外的补助；提供每日门诊补贴。德国

14、卫生保健制度德国卫生保健制度27德国卫生保健制度德国卫生保健制度一、德国健康保险制度内容一、德国健康保险制度内容3、公务员的医疗保障、公务员的医疗保障 公务员不参加法定的医疗保险，他公务员不参加法定的医疗保险，他们及其家属就医时可报销医疗费用们及其家属就医时可报销医疗费用的的5070，由，由国家预算国家预算支出。其支出。其余费用可通过参加余费用可通过参加法定或自愿医疗法定或自愿医疗保险保险解决。解决。28二、卫生费用的筹集二、卫生费用的筹集n投保人交纳的保险费约投保人交纳的保险费约6060；n总税收总税收2121；n私人保险的保险费私人保险的保险费7 7；n病人自付部分病人自付部分11 11。

15、德国卫生保健制度德国卫生保健制度29三、卫生服务的提供三、卫生服务的提供n门诊服务门诊服务 门诊保健、开处方、决定病人是否需要住院。门诊保健、开处方、决定病人是否需要住院。n医院服务医院服务 医院按照合同的要求接受健康保险制度病人；医院按照合同的要求接受健康保险制度病人； 一般来说所有医院入院病人都需诊所医生安排。一般来说所有医院入院病人都需诊所医生安排。德国卫生保健制度德国卫生保健制度30四、存在问题四、存在问题n费用依靠第三方支付，病人与医生缺乏费用依靠第三方支付，病人与医生缺乏费用意识；费用意识；n政府不负责对医疗质量的监督检查；政府不负责对医疗质量的监督检查；n对预防保健重视不够。对预

16、防保健重视不够。德国卫生保健制度德国卫生保健制度31五、改革措施五、改革措施德国卫生保健制度德国卫生保健制度n1993年的改革年的改革（卫生机构改革条例卫生机构改革条例）总预算封顶总预算封顶限制开业限制开业减少自我管理权限减少自我管理权限对医院服务所作的改革对医院服务所作的改革加强门诊和住院服务之间的联系加强门诊和住院服务之间的联系药品部门改革药品部门改革容许自由选择疾病基金会容许自由选择疾病基金会32是指通过是指通过市场来筹集费用市场来筹集费用和提供服务，和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属盈利性质，医疗服务实行市场调节，属盈利

17、性质，医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等是保障服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和市场调解来决定的，政通过市场竞争和市场调解来决定的，政府基本不干预或很少加以干预。府基本不干预或很少加以干预。管理体制：市场型。管理体制：市场型。代表国家有代表国家有美国美国、菲律宾菲律宾等。等。模式三：模式三：商业保险型卫生保健制度商业保险型卫生保健制度33模式三：模式三：商业保险型卫生保健制度商业保险型卫生保健制度优点优点n政府负担轻；政府负担轻；n能促进卫生事业的发展。能促进卫生事业的发展。缺点缺点n公平性差；公平性差；n卫生费用上涨快；卫生费用上涨快；n保险费用高。保险费用高。34一、公共医疗保

18、险一、公共医疗保险n老年人医疗保险制度（老年人医疗保险制度（MedicareMedicare）范围范围：6565岁以上老人（包括岁以上老人（包括6565岁以下残疾、岁以下残疾、慢性肾炎病人）；慢性肾炎病人）；保费筹资保费筹资：雇员、雇主双方按照雇员工资额的：雇员、雇主双方按照雇员工资额的1.451.45缴纳保险金补充医疗保险金。缴纳保险金补充医疗保险金。支付支付：门诊费全免；住院费个人支付：门诊费全免；住院费个人支付400400美元，美元，其余个人付其余个人付2020，保险金付，保险金付8080。n穷人医疗救济制度（穷人医疗救济制度（MedicaidMedicaid） 由联邦和州政府共同资助，

19、保障低收入者的医由联邦和州政府共同资助，保障低收入者的医疗服务。疗服务。美国卫生保健制度美国卫生保健制度35美国卫生保健制度美国卫生保健制度二、私人医疗保险二、私人医疗保险1、非营利性健康保险公司、非营利性健康保险公司n蓝盾（蓝盾（Blue shield）由医生发起组织，）由医生发起组织，1930年成立，主要为年成立，主要为门诊服务门诊服务提供保险。提供保险。n蓝十字（蓝十字（Blue cross）由医院联合会发起组）由医院联合会发起组织，织，1930年成立，提供年成立，提供住院服务住院服务保险。保险。n蓝盾和蓝十字保险组织蓝盾和蓝十字保险组织不以盈利为目的不以盈利为目的，在税收上享受优惠，可

20、免交在税收上享受优惠，可免交2的保险金税的保险金税款。款。36美国卫生保健制度美国卫生保健制度二、私人医疗保险二、私人医疗保险2、商业保险：以盈利为目的。、商业保险：以盈利为目的。37三、预付群体服务三、预付群体服务 即提供保险与卫生服务合为一体的组织即提供保险与卫生服务合为一体的组织模式。模式。n健康维持组织（健康维持组织（HMO）n优先提供者组织（优先提供者组织（PPO）美国卫生保健制度美国卫生保健制度38四、存在问题四、存在问题n第三方付款制度引起过度的医疗需求；第三方付款制度引起过度的医疗需求；n缺乏控制费用的动力；缺乏控制费用的动力；n卫生服务的不充分和不公平。卫生服务的不充分和不公

21、平。美国卫生保健制度美国卫生保健制度39五、改革措施五、改革措施管理型卫生保健管理型卫生保健(managed care)(managed care)n根据标准选择医疗服务提供者；根据标准选择医疗服务提供者；n将挑选出的医疗服务提供者组织起来，将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；为被保险人提供医疗服务；n保证服务质量；保证服务质量；n被保险人能够享受优惠。被保险人能够享受优惠。美国卫生保健制度美国卫生保健制度40是将是将个人储蓄保险与社会保险相结合个人储蓄保险与社会保险相结合的的模式，采取公有制与私有制相结合的管模式，采取公有制与私有制相结合的管理体制，消除了传统社会医疗保

22、险和国理体制，消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付款造成的家预算型保健制度的第三方付款造成的弊端，还能克服商业性医疗保险的消费弊端，还能克服商业性医疗保险的消费不公平等现象，管理效率较高。不公平等现象，管理效率较高。代表国家：代表国家：新加坡新加坡。模式四：模式四：医疗储蓄型卫生保健制度医疗储蓄型卫生保健制度41新加坡卫生保健制度新加坡卫生保健制度一、概述一、概述1983年，全民保健储蓄计划年，全民保健储蓄计划（MedisaveMedisave） ；1990年，健保双全计划年，健保双全计划（MedishieldMedishield） ；1993年，保健基金年，保健基金（Medi

23、fundMedifund） 。42二、新加坡医疗保障制度的特点二、新加坡医疗保障制度的特点n公有制和私有制相结合公有制和私有制相结合n保险支付和自费相结合保险支付和自费相结合n市场与政府调控相结合市场与政府调控相结合n公平性和高效率相结合公平性和高效率相结合新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度43三、改革措施三、改革措施n医疗储蓄保险（医疗储蓄保险（MedisaveMedisave）1、目的：、目的：I强调个人责任，合理利用医疗服务，减少浪费；强调个人责任，合理利用医疗服务，减少浪费；I利用自身的医疗费防止人口老化给劳动力人口带利用自身的医疗费防止人口老化给劳动力人口带来的经济负担。来的经济负

24、担。2、特点：、特点： 强制性；独立性。强制性；独立性。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度44三、改革措施三、改革措施n医疗储蓄保险（医疗储蓄保险（Medisave）3、资金筹措、资金筹措原则：原则：每月储蓄一笔小数目，保障将来住院支出。每月储蓄一笔小数目，保障将来住院支出。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度453、资金筹措、资金筹措方式：方式：交纳比例：交纳比例： 6 68 8。利率计算：不低于利率计算：不低于2.52.5。总额封顶：总额封顶：19931993年的最高限额为年的最高限额为1 1万万6 6新元。新元。最低限额：最低限额：19931993年的最低限额为年的最低限额为1 1万万

25、1 1新元。新元。余额继承：免收遗产税。余额继承：免收遗产税。政府补助：依据公立医院的床位。政府补助：依据公立医院的床位。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度46表表 保健储蓄缴纳率保健储蓄缴纳率年龄年龄缴纳率缴纳率每月缴付限额每月缴付限额（岁）（岁）（）（）（新元）（新元）35以下以下63603544742044以上以上8480注：按职工每月最高收入注：按职工每月最高收入6000新元计算；新元计算； 累计最高储蓄款限额累计最高储蓄款限额16000新元。新元。47表表 政府对国立卫生机构的补贴率政府对国立卫生机构的补贴率政府补贴政府补贴（）（）病人负担病人负担（）（）医院病房等级（每室床位）医

26、院病房等级（每室床位）A级（级（1-2张）张）0100B1级（级（4张）张）2080B2级（级（6张）张）6535C级（级（8-12张）张）8020诊所服务对象诊所服务对象 成人成人5050 儿童，儿童，60岁以上老人岁以上老人752548支付：支付：支付储户及其直系亲属支付储户及其直系亲属C级或级或B2级级住住院院病房的住院医疗费和某些高额门诊病房的住院医疗费和某些高额门诊治疗项目。治疗项目。门诊门诊医疗费全部由个人承担。医疗费全部由个人承担。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度49n健保双全计划（健保双全计划（MedishieldMedishield）1、性质、性质 是自愿参加的保险。是自

27、愿参加的保险。2、保险的筹资（见下表）、保险的筹资（见下表） 根据年龄而定，年龄越大，保费越多。根据年龄而定，年龄越大，保费越多。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度50表表 健保双全保费额健保双全保费额年龄年龄每月保费每月保费(新元新元)每年保费每年保费(新元新元)30岁及以下岁及以下11231-40岁岁1.51841-50岁岁33651-60岁岁56061-65岁岁89666-70岁岁11132513、保障范围、保障范围 保障因重病住院的费用和门诊某些癌保障因重病住院的费用和门诊某些癌症的化疗、放疗、以及洗胃病人的医症的化疗、放疗、以及洗胃病人的医疗费。药品报销范围只限于疗费。药品报销范围

28、只限于800800种。种。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度524、支付、支付支付支付C C级和级和B2B2级病房的医疗费。级病房的医疗费。可扣额（可扣额（报销起限报销起限），即受保人第一次住院先），即受保人第一次住院先自付自付50050010001000新元医疗费，当年第二次住院，新元医疗费，当年第二次住院，可免付可扣额部分。可免付可扣额部分。可领额：超过可扣额的部分。可领额：超过可扣额的部分。 MedishieldMedishield支付支付可领额的可领额的8080，个人自付，个人自付2020，即，即共同保险共同保险（我们通常所说的（我们通常所说的“个人挂钩个人挂钩”）。）。受保人每年最

29、多领取受保人每年最多领取2 2万新元，一生最多领取万新元，一生最多领取7 7万新元。万新元。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度53n穷人医疗救济计划（穷人医疗救济计划（MedifundMedifund）1、性质、性质 由政府于由政府于19931993年设立，专门用于帮助贫困者年设立，专门用于帮助贫困者支付医疗费用。支付医疗费用。2、资金来源、资金来源 政府启动基金政府启动基金2 2亿新元，以后每年增加亿新元，以后每年增加1 1亿元，亿元，用这些捐赠基金的利息支付医疗费用。用这些捐赠基金的利息支付医疗费用。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度543、支付方式、支付方式 由不能支付住院费用的穷人

30、申请，经基由不能支付住院费用的穷人申请，经基金会审议决定补助标准。金会审议决定补助标准。新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度55四、改革成功因素四、改革成功因素n较高的经济基础和较好的社会背景较高的经济基础和较好的社会背景n较好的健康水平较好的健康水平n较完善的社会保障制度较完善的社会保障制度n较充分的医疗资源较充分的医疗资源新加坡医疗保障制度新加坡医疗保障制度5657第第3章章 卫生保健制度卫生保健制度nChap1 Chap1 卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式卫生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我国城镇基本医疗卫生保健我国城镇基本医疗卫生保健制度

31、制度nChap3 Chap3 我国农村基本医疗卫生保健我国农村基本医疗卫生保健制度制度58Chap2 Chap2 我国城镇基本医疗卫生保健我国城镇基本医疗卫生保健制度制度2.1 城镇职工卫生保健制度城镇职工卫生保健制度2.2 城镇居民卫生保健制度城镇居民卫生保健制度592.1 2.1 我国城镇职工卫生保健制度我国城镇职工卫生保健制度一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变二、职工医疗保障制度存在的问题二、职工医疗保障制度存在的问题三、我国城镇职工基本医疗保险制三、我国城镇职工基本医疗保险制度改革度改革60一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度

32、（一）公费医疗制度n建立建立 19521952年，年，国家工作人员公费医疗预防实国家工作人员公费医疗预防实施办法施办法，公费医疗的享受范围扩展到，公费医疗的享受范围扩展到全全部国家工作人员部国家工作人员。 19531953年，扩展到乡干部和大专院校学生。年，扩展到乡干部和大专院校学生。61一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度（一）公费医疗制度n经费来源经费来源 国家财政拨付国家财政拨付n管理机构管理机构 公费医疗管理委员会公费医疗管理委员会62一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度（二）劳保医疗制度n建立建立 19511

33、951年年中华人民共和国劳动保险条例中华人民共和国劳动保险条例确立了我国的劳保医疗制度。确立了我国的劳保医疗制度。n享受范围享受范围 全民所有制企业的全民所有制企业的职工职工及其供养的及其供养的直系直系亲属亲属。63一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度（二）劳保医疗制度n经费来源经费来源 按照企业职工工资总额和国家规定的按照企业职工工资总额和国家规定的比率，在比率，在生产成本生产成本下列支。来源于企下列支。来源于企业单位的纯收入。业单位的纯收入。64一、职工医疗制度的建立和演变一、职工医疗制度的建立和演变（二）劳保医疗制度（二）劳保医疗制度n费用报销范围费

34、用报销范围 企业职工本人患病时享受企业职工本人患病时享受免费医疗免费医疗；企业职工所供养的直系亲属在指定医企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊，可享受疗单位就诊，可享受半免费医疗半免费医疗待遇。待遇。65二、职工医疗保障制度存在的问题二、职工医疗保障制度存在的问题n医疗经费由国家和企业包揽，个人的权利医疗经费由国家和企业包揽，个人的权利与义务脱节，缺乏有效的与义务脱节，缺乏有效的制约机制制约机制，造成，造成卫生资源严重浪费。卫生资源严重浪费。n缺乏合理的医疗缺乏合理的医疗经费筹措机制经费筹措机制和稳定的医和稳定的医疗费用来源，部分企业经营出现困难时，疗费用来源，部分企业经营出现困难时，职

35、工往往得不到基本医疗服务。职工往往得不到基本医疗服务。n医疗保险医疗保险覆盖面窄覆盖面窄，管理和服务的社会化，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力流动和减轻企业的程度低，不利于劳动力流动和减轻企业的社会负担。社会负担。66三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革 1998 1998年年1212月月1414日，日，国务院关于建国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决立城镇职工基本医疗保险制度的决定定出台，决定在全国范围内进行出台，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。城镇职工医疗保险制度改革。67三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革

36、（一）主要任务（一）主要任务n适应社会主义市场经济体制，根据适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人的承受能力，建财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会保立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。险制度。68三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（二）改革思路和原则（二）改革思路和原则n低水平低水平n广覆盖广覆盖n双方负担双方负担n统帐结合统帐结合69三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容覆盖范围覆盖范围包括城镇所有用人单位和职工。包括城镇所有用人单位和职工。70三、城镇职工基本医疗保险制度改

37、革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容统筹层次统筹层次原则上以地级以上的行政区为统筹单原则上以地级以上的行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。位，也可以县（市）为统筹单位。属地管理原则属地管理原则71三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容缴费比例缴费比例单位缴费：职工工资总额的单位缴费：职工工资总额的 6%左右左右 职工缴费：本人工资总额的职工缴费：本人工资总额的 2% 72三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容统帐结合统帐结合n账户：账户：社会统筹：社会统

38、筹：6%左右中的左右中的 70%(4.2%)个人帐户：个人帐户：2%+6%中的中的 30%(1.8%)73三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容统帐结合统帐结合n支付范围：支付范围：按门诊和住院按门诊和住院按费用发生额大小按费用发生额大小按病种按病种74单位缴费统筹基金 工资 6 %个人缴费帐户资金工资 2 %75三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容统帐结合统帐结合n起付标准和最高支付限额：起付标准和最高支付限额：起付标准起付标准原则上控制在当地职工年原则上控制在当地职工年平均工资的平

39、均工资的10%左右左右最高支付限额最高支付限额原则上控制在当地职原则上控制在当地职工年平均工资的工年平均工资的4倍左右。倍左右。76封顶线年工资4倍起付线年工资10%补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负77三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容基金管理基金管理n以收定支，收支平衡；专款专用，以收定支，收支平衡；专款专用，不得挤占挪用。不得挤占挪用。78三、城镇职工基本医疗保险制度改革三、城镇职工基本医疗保险制度改革（三）主要内容（三）主要内容医疗服务管理医疗服务管理n一一分分:医药分开管理医药分开管理n二二

40、定定:定点医院和定点药店定点医院和定点药店n三三目录目录:药品、诊疗项目、药品、诊疗项目、医疗服务设施医疗服务设施792.2 2.2 我国城镇居民卫生保健制度我国城镇居民卫生保健制度一、背景一、背景二、意义二、意义三、主要内容三、主要内容一、背景一、背景n1998年起在全国范围内建立城镇职工基本年起在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险制度。2003年启动新型农村合作年启动新型农村合作医疗制度试点和农村医疗救助制度建设。医疗制度试点和农村医疗救助制度建设。2005年开展城市医疗救助工作。年开展城市医疗救助工作。n 但是，包括中小学生在内的城镇其他非从但是，包括中小学生在内的城镇其他

41、非从业居民尚未被纳入基本医疗保险范围。建业居民尚未被纳入基本医疗保险范围。建立城镇居民基本医疗保险制度，已成为完立城镇居民基本医疗保险制度，已成为完善医疗保障体系，缓解人民群众看病难、善医疗保障体系，缓解人民群众看病难、看病贵问题的迫切需要。看病贵问题的迫切需要。80二、意义二、意义n建立城镇居民基本医疗保险制度，建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。关系到社会和谐稳定。n是完善社会保障体系的重要内容，是完善社会保障体系的重要内容，也与医药卫生体制改革密切相关。也与医药卫生体制改革密切相关。n促进国民经济又好又快发展。促进

42、国民经济又好又快发展。81三、城镇居民基本医疗保险制度内容三、城镇居民基本医疗保险制度内容n2007年年7月月10日日国务院关于开展城国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见镇居民基本医疗保险试点的指导意见决定从决定从2007年起开展城镇居民基本医年起开展城镇居民基本医疗保险试点。疗保险试点。821、参保范围、参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的覆盖范围的中小学阶段的学生学生（包括（包括职业高中、中专、技校学生）、职业高中、中专、技校学生）、少年少年儿童儿童和其他和其他非从业城镇居民非从业城镇居民都可自愿都可自愿参加城镇居民基本医

43、疗保险。参加城镇居民基本医疗保险。 2008年国务院决定把大学生纳入城年国务院决定把大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围镇居民基本医疗保险范围83三、城镇居民基本医疗保险制度内容三、城镇居民基本医疗保险制度内容2、筹资水平、筹资水平 从当地经济发展水平出发，综合考从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。担能力，恰当确定筹资标准。 考虑到不同人群在疾病风险、医疗考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，支出方面存在较大差异，制定筹资制定筹资标准时将成年人和未成年人分开确标准时将成年人和未成年人分开确定定。 为引导

44、城镇居民尽早参保、连续缴为引导城镇居民尽早参保、连续缴费，防止出现有病参保、无病退保费，防止出现有病参保、无病退保的现象，地方应探索建立筹资水平、的现象，地方应探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。843、保障重点、保障重点 城镇居民基本医疗保险基金城镇居民基本医疗保险基金重点重点用用于参保居民的于参保居民的住院和门诊大病医疗支住院和门诊大病医疗支出出。 目前导致部分城镇居民因病致贫、目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返贫的主要是住院和门诊大病风因病返贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制度的统险，应当通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能

45、来化解这种风险。同时也筹调剂功能来化解这种风险。同时也鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题。诊费用问题。854、参保缴费、参保缴费 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险以家庭缴费以家庭缴费为主为主，政府给予适当补助。参保居，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助给予补助，国家对上述缴费和补助资金制

46、定税收鼓励政策。资金制定税收鼓励政策。 这一规定充分体现了家庭、政府和这一规定充分体现了家庭、政府和企业的责任分担原则，明确了各方企业的责任分担原则，明确了各方的权利和义务。的权利和义务。865 5、财政补助、财政补助 为引导和帮助广大城镇居民缴费参为引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行财保，城镇居民基本医疗保险实行财政补助的政策。政府对所有参保居政补助的政策。政府对所有参保居民给予民给予不少于人均不少于人均80元元/年年的补助，的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均给予不少于人均60元元/年的补助。年的补助。 中央财政对中西部地

47、区补助一半，中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医对东部地区，参照新型农村合作医疗补助的办法给予适当补助。疗补助的办法给予适当补助。876、费用支付、费用支付 要坚持以收定支、收支平衡、略有要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理制定城镇居民基本结余的原则。合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。最高支付限额。 88在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：一是城镇居民基本医疗保险一是城镇居民基本医疗保险只建立统只建立统筹基金筹基金，不建立个人账户，基金主，不建立个人账户，基

48、金主要用于支付住院医疗和部分门诊大要用于支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。有条件地方，也可以病医疗费用。有条件地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。保障办法。二是基金支付比例原则上低于城镇职二是基金支付比例原则上低于城镇职工基本医疗保险而高于新农合，一工基本医疗保险而高于新农合，一般为般为50%左右。左右。897、管理制度、管理制度 原则上与城镇职工基本医疗保险的原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属医规定一致，由劳动保障部门所属医疗保险经办机构统一管理。疗保险经办机构统一管理。9091第第3章章 卫生保健制度卫生保健制度nChap1 Chap1 卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度的分类及国外卫生保健制度主要模式卫生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我国城镇基本医疗卫生保健我国城镇基本医疗卫生保健制度制度nChap3 Chap3 我国农村基本医疗卫生保健我国农村基本医疗卫生保健制度制度92n20032003年我国农村居民家庭人均纯收入为年我国农村居民家庭人均纯收入为2622.22622.2元，农村居民的平均住院费用元，农村居民的平均住院费用22362236元，在农民的人均纯收入尚包括实元，在农民的人均纯收入尚包括实物收入的情况下，可以说，物收入的情