骨质疏松症指导及治疗用药

1、赣医赣医三附院骨科三附院骨科胡超胡超华华我国有一亿人都有骨关节我国有一亿人都有骨关节问题问题14人中就有一个。人中就有一个。骨质疏松被称为骨质疏松被称为“无声无无声无息的杀手息的杀手 ” 线性骨生长结束后骨重建便成为成人一线性骨生长结束后骨重建便成为成人一生中重要的骨活生中重要的骨活 .骨重建是一循环过程开骨重建是一循环过程开始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要要骨溶解骨溶解 骨形成骨形成骨溶解骨溶解 骨形成骨形成骨质疏松破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前体细胞 成骨细胞 骨质疏松

2、症是骨强度骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度骨强度主要由骨密度和骨质量来体现和骨质量来体现 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001疼痛疼痛脊柱变形脊柱变形骨折骨折心肺功能障碍平衡功能障碍肢体功能障碍残疾、死亡原发性原发性绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型） 自然绝经后（一般发生在绝经后自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）年内）老

3、年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型） 70岁以后发生的骨质疏松岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松特发性骨质疏松继发性继发性 由影响骨代谢的疾病和由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨或药物导致的骨质疏松。质疏松。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17. 预计中国骨质疏松预计中国骨质疏松和骨量低下的患者和骨量低下的患者总和：总和： 2020年会达到年会达到2亿亿8千千6百万；百万； 2050年会达到年会达到5亿亿3千千3百万。百万。中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF ：The Asian Audit E

4、pidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009不可控因素可控因素 人种 老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食 钙和/或VD 缺乏(光照少或摄入少) 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松危险因素中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？2.是否曾经

5、因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？3.经常连续经常连续3个月以上服用激素类药品？个月以上服用激素类药品？4.身高是否比年轻时降低了（超过身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？厘米）？5.经常大量饮酒吗？经常大量饮酒吗？6.每天吸烟超过每天吸烟超过20支吗？支吗？7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：是否在女士回答：是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？9.女士回答：曾经连续女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男

6、士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为只要其中有一题回答结果为“是是”，即为阳性，即为阳性。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.年龄年龄性别性别体重体重身高身高既往骨折史既往骨折史父母髋部骨折父母髋部骨折目前吸烟目前吸烟应用糖皮质激素应用糖皮质激素类风湿性关节炎类风湿性关节炎继发性骨质疏松继发性骨质疏松过量饮酒过量饮酒33单单位位/ /日日低骨密度（低骨密度（BMDBMD）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指

7、南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.1.环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑2.健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等)久坐、缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25(OH)D -1)骨量减少骨量减少(低骨量低骨量)BMD介于介于“年青人正常值年青人正常值”的的1.5-2.5SD以内以内(T值介于值介于-1.5-2.5之间之间)骨质疏松骨质疏松BMD处于或低于处于或低于“年青正常值年青正常值”2.5SD (T值值且且=-2.5)严重骨质疏松

8、严重骨质疏松有一处或更多处的骨折有一处或更多处的骨折需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道吸收和调节的消化道和肾脏疾病和肾脏疾病恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物，如激素影响骨代谢药物，如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病各种先天和获得性骨代谢异常疾病 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，201

9、1,4(1):2-17.。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨髓穿刺或骨活检等检查。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.中

10、华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗1. 钙剂：钙剂： 成人每日钙摄入推荐量成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。药物治疗。 2. 维生素维生素D： 成年人推荐剂量为成年人推荐剂

11、量为200单位（单位（5g）/d，老年人推荐，老年人推荐剂量为剂量为400-800IU（10-20g）/d。 用于治疗用于治疗OP时，时，800-1200IU，可与其它药物联用。，可与其它药物联用。 IOF建议老年人血清建议老年人血清25(OH)D水平水平等于或高于等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。以降低跌倒和骨折风险。骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！Ca+骨 量骨 量骨 量维生素D钙剂钙剂“用于治疗骨质疏松症

12、时，应与其他用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。疗。”“维生素维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症临床诊疗指南临床诊疗指南美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医

13、学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23脆性骨折无论骨密度如何有骨密度测定T-2.5-2.5T-1.0一项以上危险因素治疗绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度危险因素

14、危险因素治疗决策治疗决策有有（包括身高变矮（包括身高变矮、脊柱变形、脆、脊柱变形、脆性骨折史等性骨折史等）无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无骨质疏松骨质疏松：T T -2.5 -2.5无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨量低下：骨量低下：-2.5 T -2.5 T -1 -1有有基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无基础治疗基础治疗CSOBMR指南， 20051、仙灵骨葆：成分:淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄。滋补肝肾，活血通络，强筋壮骨。用于肝肾不足，瘀血阻络所致骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力。46周为一疗程。孕妇禁用。2、骨疏

15、康：成分：淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参木耳、黄瓜子。 补肾益气，活血壮骨。主治肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症，症见腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神疲、目眩。疗程6个月。 个别病人出现上腹部不适。发热病人暂停使用。 3、强骨胶囊：成分：骨碎补总黄酮。补肾，强骨，止痛。用于肾阳虚所致的骨痿，症见骨脆易折，腰背或四肢关节疼痛，畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多；原发性骨质疏松症、骨量减少见上述证候者。偶见口干、便秘，一般不影响继续治疗。感冒发热病人不宜服用。目前尚无孕妇服用本品的经验。 饭后用温开水送服。三个月为一疗程。 4、骨肽片：以健康猪或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片剂，

16、每片含多肽类物质不低于40mg。该药是用来治疗风湿类风湿的，是唯一的口服骨肽制剂，能调节骨代谢和钙磷代谢，并具有镇痛抗炎作用。多肽类物质参与骨组织炎症的发生与转归，有很强的消炎和促进骨生长作用。 用于骨性关节炎，风湿、类风湿关节炎，骨折。偶见胃部不适。饭后服用，15天为一疗程。.避免与氨基酸类药物，碱类药物同时使用。本品对孕妇和哺乳期妇女安全有效。 二膦酸盐，激素替代疗法 (HRT) ，降钙素阿法迪三 (阿法骨化醇) 罗盖全 (钙三醇)普通Vit D，钙剂促骨形成和抗骨吸收剂抗骨吸收剂食物补充添加剂1、福善美阿仑膦酸钠片 适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折（椎骨压缩性骨折）

17、治疗男性骨质疏松症治疗男性骨质疏松症福善美必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料(包括矿泉水)、食物和一些药物有可能会降低福善美的吸收 。和其它二磷酸盐一样，该品可能对上消化道粘膜产生局部刺激。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，福善美应在清晨用一大杯白水（200ml ）送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。开始使用本品治疗前，必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱、维生素D缺乏和低钙血症。男性骨质疏松症用药的安全性和有效性尚未验证，不推荐使用。禁忌禁忌导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或驰缓不能不能站立或坐直至少

18、30分钟者对本产品任何成份过敏者低钙血症减少了减少了14% (p=0.07)在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.06915第第3年时发生临床椎骨骨折的患年时发生临床椎骨骨折的患者者%阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠5 mg/10 mg 每日每日一次一次(n=1022)安慰剂安慰剂(n=1005)31206915第第4年时发生临床椎骨骨折的患者年时发生临床椎

19、骨骨折的患者%阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠5 mg/10 mg 每日每日一次一次 (n=2214)安慰剂安慰剂(n=2218)312有椎骨骨折史有椎骨骨折史无椎骨骨折史无椎骨骨折史骨折干预试验（FIT）降低降低55%(p0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.14骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨转子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*与基线值相比阿仑膦酸钠10年研究在一项延长治疗的疗效研究中，评

20、估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响阿仑膦酸钠每日一次10 mg* 绝经前范围 (平均值2 SD)在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg/天10年的妇女的BMD进行评估BCE=骨骼胶原等价物*未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199; Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349.070100月骨吸收尿中 NTx (平均值)骨形成骨SAP (平均值)1020304050608

21、09001224364860728496 108 120025月510152001224364860728496 108 120阿仑膦酸钠的10年临床研究说明nmol BCE/mmol Crg/L骨转换降至绝经前的正常范围q长期治疗治疗会增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性q发生血栓栓塞的危险升高q老年妇女重新出现月经会降低患者的顺应性q对75岁以上妇女的疗效还未得到肯定2、密盖息鲑鱼降钙素降钙素（calcitonin，CT）在人体里是由甲状腺的滤泡旁细胞（parafollicular cells，又称C细胞）制造。主要功能是降低血钙。 借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，对于停经五年以上的骨质疏松症妇女

22、有效。适应症：禁用或不能使用常规雌激素与钙制剂联合治疗的早期和晚期绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症。不过，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，因此必须长期治疗。副作用包括食欲减退，脸潮红、起疹子、恶心与头昏。 Miacalcic（Salmon calcitonin）is FDA-approved. Controlled clinical trials indicate that calcitonin decreases the vertebral fracture rate by 54%. Calcitonin is generally safe and well tolerated

23、, PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTIONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS 密盖息(鲑鱼降钙素)已通过FDA批准安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低54的椎骨骨折发生率鲑鱼降钙素公认安全性高，耐受性好. 医师指南骨质疏松的预防和治疗美国国家骨质疏松症基金会支持使用鲑鱼降钙素喷鼻剂的慢性鼻炎病人应定期医疗检查，因为鼻粘膜炎症时，可以增加药物的吸收。切勿吸入粉尘。 避免与皮肤和眼睛接触。孕妇及哺乳期妇女禁用。为了防止骨质进行性丢失，使用本品的患者必须根据需要给予足量的钙和维生素D。 3、阿法迪三、阿法迪三阿法迪三又名阿法骨化醇软胶囊 ，主要适应症有：骨

24、质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺机能亢进、等6种适应症。禁用于高钙血症、高磷酸盐血症（伴有甲状旁腺机能减退者除外）,高镁血症。阿法骨化醇可以增加肠道钙磷吸收,所以应监测血清中的钙磷水平。阿法骨化醇是一种强效的维生素D衍生物,应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物,以免产生可能的加合作用及高血钙症。 骨质疏松药物治疗骨质疏松药物治疗4、罗盖全(骨化三醇胶丸)骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一 由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似。如高血钙综合症或钙中毒（取决于高钙的严重程度及持续时间）开始以本品治疗时，应尽可能使用最小剂量，并且不能在没有监测血钙水

25、平的情况下增加用量。 用后应拧紧瓶盖。 罗盖全血药浓度持续时间短、脉冲式骨骼中浓度低高钙血症发生率高治疗窗窄服用方法2次/每天价格高离子钙离子钙葡萄糖酸钙及乳酸钙（离子钙）葡萄糖酸钙吸收率27%，乳酸钙吸收率32%，乳酸蓄积容易人体乏力，葡萄糖对糖尿病患者不利。此类钙制剂化学结构松散，容易和人体内的酸性物质形成反应生成氢氧化钙（钙沉积）。碳酸钙（分子钙）碳酸钙（分子钙）碳酸钙的吸收率一般在35-39%之间，多为植物或海洋贝类提取。此类钙化学结构紧密，进入人体后不易被分解，容易形成钙沉积、结石，对胃有一定刺激性。络合钙络合钙氨基酸生物有机螯合钙（络合钙）氨基酸生物有机螯合钙（络合钙）氨基酸生物有

26、机螯合钙，其钙磷比最佳为2:1，但磷在食物中就能摄取，故不必特地补磷。多年来，医生告诉肾结石病人限制食用钙，理由是钙为结石的一种主要成分。但是，美国哈佛大学的医学专家经过多年研究后发现，这可能是人类在认识上的一个大错误。他们提出，减少肾结石危险的方法恰恰是增加钙摄入量。大家知道，饮食中，特别是蔬菜中含有大量草酸盐，一般情况下，草酸盐在肠道内与钙结合成草酸钙随粪便排出。如果饮食中钙的摄入不足，就会使多余草酸盐经肠腔吸收而进入血液，最终由肾脏提出。如果人体长期处于负钙平衡状态，肾脏细胞不可避免会出现细胞反常钙内流损伤，肾脏回吸收功能减退，尿钙排出增多。高钙尿液与尿中草酸盐结合，形成大大小小草酸钙结石。如果不忌钙，而是采取补钙措施，那么，在胃肠道中与饮食中草酸盐结合成草酸钙随粪便排出。另外，补充足量的钙可扭转负钙平衡，肾脏回吸收功能正常，尿钙排出减少，结石的可能性也减少。口服钙剂后应多饮水以防止尿路结石。关于联合用药关于联合用药