对于提高医院病案质量管理措施的体会

1、当代医学2013年1月第19卷第2期总第301期Contemporary Medicine, Jan. 2013,Vol.19 No.2 Issue No.301对于提高医院病案质量管理措施的体会高玲玲 姜新萍摘要 目的 通过探讨提高医院病案质量的措施,提高医院医疗质量。方法 回顾性分析近三年病案中存在的问题及采取相应措施。结果 病案质量整体提高,消灭了丙级病历,同时病案内涵质量也得到进一步提高。结论 通过对病案质量的整改措施,不仅使病案质量得到提高,也使医疗管理质量得到提高。关键词 病案质量;措施;医疗质量 1 病案资料与整改措施1.1 病案资料 2009年1月2011年1月,清华大学第二附

2、属医院共出院病历(22963,其中获一等奖优秀病案(11份,二等奖(181份,三等奖(435份。甲级病案(22389份,乙级病案(572份,丙级病案(11。其中优秀病案百分比为(2.7%,甲级百分比( 97.5%,乙级百分比(2.1%,丙级百分比(0.4%。在22963份病案中存在的主要问题:(1首页问题:姓名不准确。性别填写错误。地址和联系电话未填写详细。出院主要诊断未选择当前治疗的疾病诊断。出院诊断与病理诊断不符。身份证号码错误或缺项。出、入院日期与实际住院天数不符。婚姻填写错误。医师签名不规范、漏签。ICD编码错误。(2病历中的问题:病程记录不及时。病程记录简单、无分析。三级查房不全。死

3、亡讨论超过规定时间。检查和化验报告单缺失。对于主要治疗用药剂量、次数、用法记录不详。输血记录不详细。(3其他问题:院内感染漏报。药物过敏漏填。病例中需病人签字部分漏签等。1.“病案质量评定标准”进行打分评定,这样既发挥了专家的传帮带作用,提高了医师的医疗技术水平,又保证了病案的高质量。节病案采取每月不定期的抽查,发现未及时完成病程书写和医师签名不及时、医患沟通忽视书面告知等问题及时指出、改正,保证了病案的高质量。出每一份优秀病案及乙级病案的优缺点,要求每一位临床医师都要观看并签字,从而达到督促、提高的目的。进行培训和学习,遇到问题及时与专家进行沟通,使ICD编码员的业务水平不断得到提高。2 结

4、果经过清华大学第二附属医院三年来对病案质量的整改措施,使病案质量得到了很大提高,优秀病案率(6.3%,甲级病案率(98.4%,乙级病案率下降了(1.5%,完全消灭了丙级病案,临床医师对病案质量重视程度上升到了一个很高的境界。3 讨论病案质量管理是医院医疗质量管理中重要的一环,是医、教、研的宝贵原始资料,它体现了医院医疗管理水平的高低3。因此,努力提高病案质量是非常重要的。本文重点介绍了医院在加强病案管理,提高病案质量方面的一种体会:(1医院领导重视,并且要有专门的组织机构管理。(2对全院医护人员进行病案质量的培训,认识病案书写的重要性,加强病案的法律观念,这样在不断提高我院病案质量的同时,也使我院的医疗管理质量得到很大提高。(3在医院医疗质量管理中,切实的提高病案质量的措施。参考文献1 程晓斌,余锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策J.中国医院管理,2007,27(3:47-49.2 宋枫,乔如丽,尹强,等.加强病案管理,防范医疗纠纷J.中国卫生统计,2007,24(4:36.3 弓彬,常青,弓学年.病案