畅听未来-全国防聋治聋医疗资源及主要工作调查(填写版)

1、（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会建议，为确保数据准确，该表提交前须经填写单位耳鼻咽喉科主任/耳病与听障碍诊疗负责人再次审准） 基本信息基本信息内问题均为必填项。（1）填表人姓名_（2） 医院地址_省/自治区/直辖市_市_（3）单位电话_区号_（4）手机号码将作为本次全国调查数据录入的唯一识别用户名。_（5）填写日期_2011_年_月_日（6）电子邮件地址_一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称（全称） _ 医疗机构登记号 _(1)等级： 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 其他 (2)级别： 部 省 市 县 (3)类型： 综合医院 耳鼻喉专科医院 中医医院 中西医结合医院 民族医院 其他

2、(4)性质： 非营利性 营利性 (5)机构隶属关系请选择您的上级主管部门。：卫生系统 残联系统 民政系统 其他 （请注明） _(6)机构所在地 省 （或直辖市） 市 区（县、县级市）2.听力障碍诊疗科室名称该项可多选。比如：医院耳鼻咽喉科内还设有听力中心或相关研究所，请同时都选择。(可多选) ：耳鼻咽喉科医院 耳鼻咽喉科 耳鼻咽喉头颈外科 眼耳鼻喉科 五官科 听力中心 耳科或听力研究所（室） 其他 （请注明）_2、 听力障碍诊疗单位基本资源仅填写耳病与听障诊疗工作开展的基本资源信息；耳科与听障诊疗占其总工作量30%以上者列入统计；所有选项都须填写阿拉伯数字。未涉及或未开展的项目请填写“0”。1

3、. 人员每个小类（1），（2），（3），（4）的人数，是下面不同职称人员的总和，等于不同学历人员的总和。比如执业医师系列正高5人，副高5人，中级5人，初级5人，总计是20人，各不同学历人员相加也等于20人。如果有不能分类的都归入其他项。：（耳病与听障诊疗占其总工作量30%以上者列入统计）(1) 执业(助理)医师：_人 A.职称：正高 人 副高 人 中级 人 初级 人 其他 人B.学历：博士 人 硕士 人 本科 人 大专 人 中专 人 其他 人(2)研究员：_人A.职称：正高 人 副高 人 中级 人 初级 人 其他 人B.学历：博士 人 硕士 人 本科 人 大专 人 中专 人 其他 人(3)技师

4、：_人 A.职称：正高 人 副高 人 中级 人 初级 人 其他 人B.学历：博士 人 硕士 人 本科 人 大专 人 中专 人 其他 人(4)注册护士：_人 A.职称：正高 人 副高 人 中级 人 初级 人 其他 人B.学历：博士 人 硕士 人 本科 人 大专 人 中专 人 其他 人2. 听力障碍诊疗场地如果在相同场地内开展不同的检查，比如测听室面积5平方米，也进行前庭检查，就在测听室还有前庭功能室选项里都分别填写1间，5平方米。：(1) 门诊：诊疗室指用于听障评估，咨询，助听器验配，人工耳蜗调试，康复等的场所。_间，总面积_平方米测听室（含隔声屏蔽室）_间 ，总面积_平方米前庭功能室_间，总面

5、积_平方米(2) 病房：病房_间，总面积_平方米床位_张 诊疗室_指用于听障评估，咨询，助听器验配，人工耳蜗调试，康复等的场所。_间，总面积_平方米测听室（含隔声屏蔽室如果病房没有设单独测听室，与门诊共用，该项内请填写0间，0平方米。）_间，总面积_平方米(3) 专用手术室：_间，总面积_平方米三、听力障碍诊疗设备1、如果有2台或以上同样的设备，但是采购的单价不同，请填写平均价格。比如有2台进口纯音听力计，采购价格分别为1万元和1.5万元，就填写2件，单价1.25万元。2、非科室自行采购设备，比如是捐赠的设备，请在备注栏内填写“捐赠， 几台， 国产/进口”。（只纳入单件万元以上的设备）采购设备

6、非采购设备设备分类国产件(套)数单价（万元）进口件(套)数单价（万元）备注纯音听力计 小儿行为测听系统（声场）声导抗仪耳声发射仪听觉诱发电位仪助听器验配系统（包括：HIPRO、验配软件、编程线、计算机）人工耳蜗调试系统眼震电/视图耳 内 镜手术显微镜显微手术器械 电 钻 其 他四、听力障碍诊疗单位主要工作1. 门诊（2010年1月1日至12月31日）(1) 医师平均出诊_人次/日请选择耳病与听障诊疗工作占其总工作量30%以上的医师每日出诊总人次的平均值区间段。 1-3 4-6 7-10 11-15 15以上(2) 医师平均诊疗病人_人次/日请选择以上出诊医师每日诊疗病人数之和的平均值区间段。

7、1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 100以上 (3) 纯音测听_人次/年(4) 言语测听_人次/年(5) 小儿行为听力测试（行为观察测听、视觉强化测听、游戏测听）_人次/年(6) 声导抗、耳声发射、听诱发电位等客观测听_人次/年请填写2010年全年该科室的声导抗、耳声发射、听诱发电位3个检查总人次。(7) 验配助听器_人次/年(8) 调试人工耳蜗_人次/年(9) 前庭功能检查_人次/年(10) 鼓膜穿刺、切开或置管_人次/年(11) 门诊医药费用平均_元/病人次(12) 耳科疾病与听力障碍诊疗_人次/年请填写

8、2010年全年该科室诊断、治疗的耳科与听力障碍病人的人次总数。2. 病房请填写耳病与听障诊疗占总工作量30%以上的2010年的耳病与听障诊疗工作信息。（2010年1月1日至12月31日）(1) 科室床位年平均使用率计算公式=(耳病与听障诊疗病人年实际占用的总床日数/年实际开放的总床日数)*100%；如果该科室按月计算床位使用率，请折算成床位年平均使用率。_ %(2) 住院平均费用_元/人次(3) 耳科疾病与听力障碍住院_人次/年，平均住院 天/人次(4) 外耳手术_人次/年(5) 中耳、乳突手术_人次/年(6) 镫骨手术_人次/年(7) 振动声桥手术_人次/年(8) 人工耳蜗植入术_人次/年

9、(9) BAHA手术_人次/年(10) 听神经瘤手术_人次/年3. 科室耳病与听障诊疗业务收入_万元/年（2010年1月1日至12月31日）其中：药费收入_万元/年，检查费用收入_万元/年，医疗服务收入_万元/年，其它_万元/年4. 当地听力语言康复地点请选择就诊病人的主要语训康复地点。(可多选) ： 本院 残联康复中心 民营康复中心 家庭 其他 5. 防聋治聋科研(2006-2010年)：(1) 课题： 国际合作 项 国家级 项 省级 项 市级 项(2) 成果奖：国家级 项 省（部）级 项 市级 项(3) 发表论文： SCI 篇，累计影响因子 国内核心期刊 篇(4) 编写专著：主编 部 参编 部(5) 专利： 项(6) 2006-2010年防聋治聋科研获得总经费： 万元人民币6. 防聋治聋教学(可多选) ：博士后流动站 博士点 硕士点 带教本科生 带教大专生 带教中专生 带教进修生 主办培训班 无教学任务7. 听障预防工作： (1)防聋科普宣传(壁报、讲座、册页、媒体、爱耳日活动等)：经常(每年4次以上) 有时开展(每年1-2次) 未开展 (2)听力筛查和/或筛查后转诊的诊断与干预(可多选)：新生儿/婴幼儿 学龄前儿童 在校学生 成人 未开展 (3)耳聋基因检测：已开展 未开展 8. 其他防聋治聋项目请填写上面没有填报过的地方性的、全国性的以及