COPD专病-梁磊

1、一、一、COPD概述概述1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD），是一种具有），是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。逆，呈进行性发展。 死因顺位：死因顺位：全球第全球第4 经济负担：经济负担：全球第全球第5 发病情况：发病情况：随年龄增长随年龄增长 男男女女 北北南南 冬季冬季夏季夏季 WHO COPD占所有死因的第占所有死因的第4位位 大约大约50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPD COPD的患病率与的患病率与年龄年龄和和吸烟吸烟密切相

2、关密切相关 45岁后岁后的患病率随年龄迅速增的患病率随年龄迅速增长长 中国中国 农村慢性病死亡率的农村慢性病死亡率的首位首位1965-1998年全美死亡率的变化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其它脑血管病其它脑血管病COPD其它其它研究人群: 20,000 人，年龄 40 岁 以上COPD 的总体患病率为 8.2%，男性为12.4% ，女性为5.1%Zhong et al. AJRCCM

3、 2007;176:753-760中国COPD患病率一项大型、基于人群的调研中国COPD 死亡率 （2000年: 近128万）2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)农村农村居民主要疾病居民主要疾病死亡构成死亡构成占总死亡数占总死亡数(%)1恶性肿瘤恶性肿瘤27.12恶性肿瘤恶性肿瘤25.392脑血管病脑血管病19.65脑血管病脑血管病21.733心脏病心脏病19.62呼吸系统疾病呼吸系统疾病16.884呼吸系统疾病呼吸系统疾病11.82心脏病心脏病14.115损伤和中毒外部原因损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因损伤和中毒外部原因8.59

4、6消化系统疾病消化系统疾病3.43消化系统疾病消化系统疾病2.657内分泌、营养和代谢问内分泌、营养和代谢问题题2.86其他疾病其他疾病2.048其他疾病其他疾病2.11内分泌、营养和代谢问内分泌、营养和代谢问题题1.799泌尿、生殖系统疾病泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病泌尿、生殖系统疾病0.9210神经系统疾病神经系统疾病1.03神经系统疾病神经系统疾病0.71中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009. 一、一、COPD概述概述2 包括包括慢支慢支、肺气肿肺气肿、合并、合并肺气肿的部分哮喘等疾病。肺气肿的部分哮喘等疾病。 慢性支气管炎、肺气

5、肿患慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现者，肺功能检查出现不完全可不完全可逆逆的气流受限时则诊断的气流受限时则诊断COPDCOPD。如只有慢性支气管炎或（和）如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则肺气肿而没有气流受限时，则视为视为COPDCOPD的高危期的高危期。 支气管哮喘支气管哮喘是一种是一种可逆性可逆性的气流受限，故的气流受限，故不属于不属于COPDCOPD。慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3 3个月个月以上，以上，连续连续2 2年或以上年或以上，并排除其他已知原因的

6、慢性，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。咳嗽。肺气肿：肺气肿：指肺部指肺部终末细支气管远端气腔终末细支气管远端气腔出现出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。的破坏而无明显的肺纤维化。二、二、病因与发病机制病因与发病机制外外因因 内因内因呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱u吸烟吸烟 u感染感染u职业因素职业因素u理化因素理化因素u空气污染空气污染u过敏过敏COPD发病机制1: 慢性炎症增强反应Barnes PJ. Chest 2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）吸烟（其它刺

7、激物） 蛋白激酶蛋白激酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏肺泡壁破坏 (肺气肿肺气肿)粘液高分泌粘液高分泌CD8+ T淋巴细胞淋巴细胞 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 纤维化纤维化(闭塞性细闭塞性细支气管炎支气管炎)成纤维细胞成纤维细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞趋化因子趋化因子对肺泡毛细血管的挤压及缺氧肺泡毛细血管痉挛肺泡毛细血管血流受阻肺动脉高压肺动脉高压肺心病 吸气 负压，管腔扩张呼气 正压，管腔缩小肺泡残气量增加肺泡过度充气气体交换异常肺气肿COPD病理及机制图病理及机制图2COPD进程图三、病理生理三、病理生理 支气管黏

8、膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落 各级支气管壁有炎症细胞各级支气管壁有炎症细胞 浸润浸润 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见表面可见 多个大小不一的大泡。多个大小不一的大泡。危险因素危险因素 引起引起COPDCOPD的危险因素包括的危险因素包括个体易感因个体易感因素素以及以及环境因素环境因素两个方面，两者相互影响。两个方面，两者相互影响。一、个体因素一、个体因素 某些遗传因素可增加某些遗传因素可增加COPDCOPD发病的危险发

9、病的危险性。已知的遗传因素为性。已知的遗传因素为1-1-抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏乏。支气管哮喘和气道高反应性支气管哮喘和气道高反应性是是COPDCOPD的的危险因素，气道高反应性可能与机体某些危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。基因和环境因素有关。二、二、环境因素环境因素1吸烟吸烟：吸烟吸烟为为COPDCOPD重要发病因素重要发病因素。2职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘当职业性粉尘及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的可导致与吸烟无关的COPDCOPD发生发生。3空气污染空气污染：化学气体化学气

10、体对支气管黏膜有刺对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。激和细胞毒性作用。烹调烹调时产生的大量油烟时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与和生物燃料产生的烟尘与COPDCOPD发病有关发病有关，生物燃料所产生的室内空气生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。污染可能与吸烟具有协同作用。4感染：肺炎链球菌肺炎链球菌和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌可能为可能为COPDCOPD急性发作的主要病原菌。急性发作的主要病原菌。病毒病毒也对也对COPDCOPD的发生和发展起作用的发生和发展起作用。5社会经济地位三、临床表现三、临床表现1（一）症状：（一）症状：u慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起时明显，可终身不愈。

11、晨起时明显，可终身不愈。u咳痰：咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫痰清晨一般为白色粘液或浆液性泡沫痰清晨排痰较多。排痰较多。u气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，进行早期在劳力时出现，进行性加重。甚至在日常活动或休息时也感到气短。性加重。甚至在日常活动或休息时也感到气短。u喘息和胸闷：喘息和胸闷：部分患者特别是重症或急性加部分患者特别是重症或急性加重时可出现喘息。重时可出现喘息。u其他：其他：晚期患者：体重下降，食欲减退。晚期患者：体重下降，食欲减退。标志性标志性症状症状三、临床表现三、临床表现2（二）体征：（二）体征：u视诊及触诊：视诊及触诊： 桶状胸；桶状胸；呼吸动度变浅；呼吸

12、动度变浅；频率增快；频率增快；触觉语颤减弱。触觉语颤减弱。u叩诊：叩诊： 双肺过清音；双肺过清音；心浊音界缩小；心浊音界缩小；肺下界和肝浊音界下移。肺下界和肝浊音界下移。 u听诊：听诊： 呼吸音减弱，呼气延长呼吸音减弱，呼气延长部分可部分可闻及干性罗音和（或）湿性罗音。闻及干性罗音和（或）湿性罗音。三、临床表现三、临床表现3（三）严重程度及分级：（三）严重程度及分级： 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预计第一秒用力呼气容积占预计值百分比值百分比(FEV1%预计值预计值)和症状对和症状对COPD的的

13、严严重程度做出分级重程度做出分级 0级级:高危高危 有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素 I级级: 轻度轻度 FEV1/FVC70% FEV180%预计值预计值 级级:中度中度 FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值预计值 级级:重度重度 FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值预计值 级级:极重度极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计预计值值三、临床表现三、临床表现4（四）（四）COPD病程分期：病程分期： 急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期（五）（五）COPD并发症：并发症： 慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心

14、脏病、肺部急性感染等心脏病、肺部急性感染等四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查11. 肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指是判断气流受限的主要客观指标。标。 FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标，是评价气流受限的敏感指标， FEV1%FEV1%是评估是评估COPDCOPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。n 动脉血气分析动脉血气分析 低氧、高碳酸、酸碱失衡低氧、高碳酸、酸碱失衡n 影像学检查影像学检查 X线检查线检查q早期无异常早期无异常q晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野

15、较明显。下肺野较明显。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查2 X线检查线检查q 胸廓扩张，肋间隙增宽，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。影狭长。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查3五、诊断要点五、诊断要点不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必

16、备条件 诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、过敏性鼻炎和(或)湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶

17、或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征鉴别诊断六、治疗要点六、治疗要点1（一）稳定期治疗：（一）稳定期治疗： 避免诱因避免诱因 支气管舒张剂支气管舒张剂 祛痰、镇咳、平喘祛痰、镇咳、平喘 控制感染：有效抗生素控制感染：有效抗生素 家庭氧疗家庭氧疗 LTOT的指征的指征: PaO255mmHg或或SaO2 88%，有或没有高有或没有高碳酸血症碳酸血症 PaO2 55-6

18、0mmHg或或SaO2 88% ，并有肺动脉，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症或红细胞增多症六、治疗要点六、治疗要点2（二）急性加重期治疗：（二）急性加重期治疗： 根据病情决定门诊根据病情决定门诊或住院治疗或住院治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 控制性吸氧控制性吸氧 控制感染：控制感染： 有效抗生素有效抗生素 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案 分级分级特征特征推荐治疗方案推荐治疗方案I级级(轻度轻度)FEV1FVC70，FEV1占预计值占预计值百分比百分比80避免危险因素；接种流感避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气疫苗；按需使用短效支气管舒张

19、剂管舒张剂级级(中度中度)FEV1FVC70，50FEV1占预占预计值百分比计值百分比80在上一级治疗的基础上，在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗支气管舒张剂，康复治疗级级(重度重度)FEV1FVC70，30FEV1占预占预计值百分比计值百分比50在上一级治疗的基础上，在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖反复急性发作，可吸人糖皮质激素皮质激素IV(极重度极重度)FEV1FVC70，FEV1占预计值占预计值百分比百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭，或伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上，在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，如有呼

20、吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗可考虑外科治疗COPD急性加重期的处理急性加重期的处理Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).表表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理* 评估症状的严重度、血气、胸片 吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果 支气管扩张剂：-增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率-速效2-激动剂与抗胆碱能制剂联用-使用储雾罐或空气驱动的雾化器 增加口服或

21、静脉注射的激素 有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射） 考虑无创机械通气 在任何时候都应：-监测液体平衡和营养-考虑皮下注射肝素或低分子量肝素-识别并治疗相关状况（如心衰，心律失常）-密切监测患者的病情NO SMONKING!预防七、七、COPD的护理的护理评评价价诊断诊断评评估估目目标标措施措施气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力 护理评估（一）健康史 (1)吸烟史 (2)职业性或环境有害物质接触史 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节 (5)慢性肺原性心脏病史 (6)其它：童年时期有无哮喘、变态反应

22、性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如结核），有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。护理评估（二）临床表现 (1) 症状咳嗽、咳痰、喘息。 (2)体征 包括生命体征检查：呼吸频率、体重和身高，并计算。 （三）辅助检查 (1) x线 (2)肺功能功能检查 (3) 血气分析 (4) 血液检查（四）心里社会因素评估（五）焦虑和压抑的心理症状 严重程度评估严重程度评估 -分期分期 目前认为并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。由多个指标组成的评分系统能更全面地对COPD患者进行评价。其中由体重指数、体重指数、FEV1、呼吸困难指、呼吸

23、困难指数和运动能力测试数和运动能力测试组成的BODE指数与患者死亡率密切相关。该相关性强于FEV1与死亡率的相关性。 BODE指数指数体质指数(B);气流阻塞程度(O);呼吸困难(D);运动能力(E)FEV1FVC70；FEVl30预计值，或FEV150预计值；伴慢性呼吸衰竭级：极重度COPDFEV1FVC70；30FEVl50预计值级：重度COPDFEV1FVC70；50FEVl80预计值级：中度COPDFEVlFVC70；FEVl80预计值I级：轻度COPD分级分级患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。 气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量 伴有症状的进展

24、和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能未认识到自己的肺功能异常。特征气流阻塞程度分级气流阻塞程度分级BMI的评定标准等级BMI值肥胖级40肥胖级3040肥胖级2529.9正常值18.5BMI25蛋白质热量营养不良级17.018.4蛋白质热量营养不良级16.016.9蛋白质热量营养不良级16功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级 可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）； ：快走或上缓坡时有气短； ：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度 在平地上行走时需要停下来

25、呼吸； ：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸； ：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。 运动能力测试运动能力测试 6分钟步行试验分钟步行试验 （6WMT） 在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛），但不能与患者有任何交流，不得有任何提示、鼓励。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。 运动能力测试运动能力测试 6 WMT 332米，肺动脉高压患者的生存率显著降低； 6 WMT 每增加50米，肺动脉高压患者

26、死亡的风险降低18 ； 运动时动脉血氧饱和度下降超过10时，肺动脉高压患者死亡的风险增加2.9倍。COPD患者生活质量的评价圣乔治呼吸问卷（圣乔治呼吸问卷（St georges respiratory questionaire,SGRQ） -见后附表七、七、COPD的护理的护理护理措施护理措施1气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积分泌物过多和肺泡呼吸面积 减少有关减少有关 （1）休息与活动）休息与活动: 体位，活动量，环境体位，活动量，环境 （2）病情观察）病情观察: 观察症状，监测体征观察症状，监测体征 （3）

27、氧疗护理）氧疗护理: 用氧方法，观察效果。用氧方法，观察效果。 鼻导管，氧流量鼻导管，氧流量1-2L/min1-2L/min 长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续I5hI5h以上，以上，可提高生活质量和生存率可提高生活质量和生存率 （4）用药护理）用药护理: 应用、疗效、不良反应应用、疗效、不良反应 七、七、COPD的护理的护理护理措施护理措施1 （5）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼: 1）缩唇呼吸）缩唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸）膈式或腹式呼吸 3）深呼吸）深呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸 用鼻深吸气，同时关闭嘴；然用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后后缩唇缩唇为吹口哨状

28、缓慢呼气；为吹口哨状缓慢呼气； 吸呼比率吸呼比率1：2或或1：3； 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 患者取舒适体位患者取舒适体位(坐或卧坐或卧位位)，一只手放于胸骨底，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，呼吸肌的活动，先呼后吸。先呼后吸。经鼻深吸气，经鼻深吸气，上腹部逐渐上腹部逐渐向外扩张；向外扩张；经口慢慢呼出，经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，上腹部向内回缩；放松，重复练习。重复练习。七、七、COPD的护理的护理护理措施护理措施2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物而增多而粘稠、与分泌物而增多而粘稠、气道湿

29、度减低和无效咳嗽有关气道湿度减低和无效咳嗽有关 （1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅: 多饮水、雾化、有效咳多饮水、雾化、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流嗽、胸部叩击、体位引流 （2）病情观察）病情观察: 观察咳嗽、咳痰观察咳嗽、咳痰 （3）用药护理）用药护理: 应用、疗效、不良反应应用、疗效、不良反应 （一）电动吸引器吸痰法（1）吸引器所用电压与电源电压要相符，否则易损坏电动机和影响吸力。（2）吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过15秒，吸引器连续使用时间不超过3分钟。（3）治疗罐 治疗巾每日更换消毒一次，吸痰管每次更换使用。（4）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的23，以免痰液吸入马达

30、，损坏机器。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨碍清洗。（5）专人保管 ，定期检修与保养，保持其良好效能.（二）注射器吸痰法 在无吸引器的情况下，可用20ml或100ml注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。（三）中心吸引装置吸痰法1.气道湿化1.1 保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量应保持2500ml-3000ml/d。1.2 呼吸机的加温湿化器：送入气体的温度宜控制在32-36。1.3 气道内持续滴入湿化液：此方法适用于脱机病人。用注射器连接静脉头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，去除头皮针头，

31、将头皮针管别在纱布上，以每分钟0.2毫升的速度滴注生理盐水。有条件的病人也可采取喉罩连接湿化罐，此方法湿化雾滴均匀、温度恒定。 1.4雾化吸入：经人工气道口进行雾化吸入，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。1.5人工气道湿化的标准：湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。2.有效吸痰 2.1 吸痰时机的选择：应在病人咳嗽有痰、呼吸不畅、呼吸机送气压力增大

32、、氧饱和度下降、肺部听诊有痰鸣音时进行。 2.2 纠正缺氧：在吸痰前后视病情需要根据情况应给予较高浓度氧气3-5分钟，上呼吸机病人可给予100%纯氧3分钟以纠正缺氧。 2.3 吸痰方法：应先将吸痰管末端反折，待吸痰管插入一定深度遇到阻力后回抽再放开反折处，然后缓慢转动吸引，时间不应超过15秒。若一次痰液不能吸净者应先给予吸氧后再行吸痰术。气管插管患者，应注意吸痰顺序，先吸净鼻咽部分泌物再吸引气管内分泌物，并尽量吸引附着在套囊上部的分泌物，以免咽部分泌物下行进入气管而发生感染，然后换至另一无菌吸痰管，尽可能吸净气道深部的痰液，常规吸痰法不能奏效可考虑使用纤支镜吸痰。 2.4 病情观察： 2.4.

33、1 吸痰时应密切观察病人神志、面色、呼吸频率及节律，观察病人胸廓起伏情况、是否存在呼吸过度等不适。 2.4.2 监护仪的观察：检测心率、节律和血压的变化，观察血氧饱和度，定时监测血气分析并做好记录，以便及时了解治疗效果。2.4.3 吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味，提示病情动态变化，如有异常应及时取深部痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。 3 预防感染 3.1 严格无菌操作：以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。 3.2 体位护理：病人进食后应给于30-45半卧位，防止误吸返流。长期卧床病人应给于翻身叩背，特别是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。 3.3 呼吸机

34、的管理：及时清理呼吸机管路中的积水，每星期更换呼吸机管道及湿化装置。 3.4 口腔护理：一般采用生理盐水。 3.5 保持病室内空气流通：如无室内层流换气,要定时开窗通风，并每日以1：99的有效氯溶液擦拭地面及桌面。 4 病情监测 4.1 监测动脉血气分析指标：如PaO250 mmHg，常提示病情危重。 4.2 观察咳痰喘息的变化： 关注患者的主诉有无头痛、意识障碍、球结膜水肿等。若患者出现注意力不集中，好言多动，烦躁不安，昼睡夜醒，寻衣摸物，神志恍惚，为肺性脑病的先兆症状应立即报告医生进行抢救。 4.3 观察紫绀的程度：如颜面未稍紫绀逐渐加重，提示患者缺氧及二氧化碳潴留严重。雾化吸入治疗雾化吸

35、入治疗优势优势不良反应轻不良反应轻药物用量小药物用量小起效快起效快定义定义：将支气管扩张剂、抗生素或者抗真菌药物等制将支气管扩张剂、抗生素或者抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管吸入到气道和肺脏从而达到治当然也包括气管切开管吸入到气道和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。 常用吸入治疗药物常用吸入治疗药物雾化吸入治疗 5 5 m m绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内 0.5 0.5 m m不能沉积，

36、不能沉积，90%90%药物微粒又可随呼气排出体外药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小雾粒大小直径直径2- 5 m最为适宜最为适宜 当医师决定采用雾化吸入治疗时，必须同当医师决定采用雾化吸入治疗时，必须同时决定使用哪一种时决定使用哪一种。 目前主要的雾化吸入装置有小容量雾化器目前主要的雾化吸入装置有小容量雾化器（SVN）：）： 利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成雾状利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成雾状（直径一般（直径一般24 m ），再由呼吸道吸入。），再由呼吸道吸入。 压力和流量较为恒定，治疗效果的压力和流量较为恒定，治疗效果的同质化可比性同质化可比性更好，更适用于比较临床疗效。更好，

37、更适用于比较临床疗效。 最常用。最常用。操作步骤 配制药液：配制药液：稀释至稀释至6ml 核对解释：核对解释：协助病人漱口，取坐位或半坐位协助病人漱口，取坐位或半坐位 调节流量：接通电源，调节流量：接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人的口中，或将面罩置于病人口鼻部放入病人的口中，或将面罩置于病人口鼻部 指导吸入：指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深指导吸入：指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效部，更好发挥药效，用时，用时1015min 整理消毒：管道整理消毒：管道浸泡在消毒液中，专人专用浸泡在消毒液中，专人专用注意事项1初次做此治疗的病人，应指导其使用

38、方法，取初次做此治疗的病人，应指导其使用方法，取半坐位或坐位，嘱咐病人包紧口含嘴。半坐位或坐位，嘱咐病人包紧口含嘴。2压缩机放置在平稳处，勿放于地毯或毛织物上压缩机放置在平稳处，勿放于地毯或毛织物上等软物上。等软物上。3雾化器冒出的烟雾变得不规则时，即停止治疗。雾化器冒出的烟雾变得不规则时，即停止治疗。4操作时严禁接触明火和易燃品，以保证安全。操作时严禁接触明火和易燃品，以保证安全。 是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀（直径在以调节，雾滴小而

39、均匀（直径在3.73.710.5m)10.5m) 多沉积在鼻咽腔多沉积在鼻咽腔，且可能使药物结构发生破坏，且可能使药物结构发生破坏，在工作中产热而易使药液蒸发，造成在工作中产热而易使药液蒸发，造成药液浓缩药液浓缩，影响临床疗效影响临床疗效 近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少超超声声波波雾雾化器化器剧烈震荡影响某些药物如剧烈震荡影响某些药物如含蛋白质或肽类的化合物含蛋白质或肽类的化合物活性活性增加哮喘患者的增加哮喘患者的气道阻力气道阻力雾化不充分雾化不充分对混悬液（如糖皮质激素对混悬液（如糖皮质激素溶液）的雾化效果不如喷溶液）的雾化效果不如喷射雾化射雾化

40、特点比较特点比较内容内容喷射雾化喷射雾化超声雾化超声雾化动力动力压缩气源或氧气压缩气源或氧气电源电源原理原理VenturiVenturi效应效应超声波的震动超声波的震动每次雾化量每次雾化量4 46 mL6 mL根据不同雾化器和治疗要求根据不同雾化器和治疗要求决定决定气溶胶直径气溶胶直径一般一般2 24 m4 m，与气源流量有关，与气源流量有关每个仪器相对不变，范围每个仪器相对不变，范围3.73.710.5 m10.5 m气雾量气雾量小，耗液小，耗液0.5 mL/min0.5 mL/min较大，耗液较大，耗液1 12 mL/min2 mL/min气雾温度气雾温度持续雾化时，因蒸发温度下降持续雾化

41、时，因蒸发温度下降持续雾化时，温度不变或略持续雾化时，温度不变或略升高升高死腔容积死腔容积约约2 mL2 mL0.50.51 mL1 mL雾粒在肺内沉雾粒在肺内沉降降10%10%左右左右2%2%12%12%对雾化药物的对雾化药物的影响影响几乎无几乎无可能有可能有七、七、COPD的护理的护理护理措施护理措施3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量- 饮食指导饮食指导 与食欲降低、与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关与健康与健康状况改变、病情危重、经济状况有关。状况改变、病情危重、经济状况有关。 低碳水化合物饮食，可避免血液中的二氧化碳过高

42、，减轻呼吸负荷。高蛋白饮食，蛋白质每日摄入量为1.2-1.5克/千克（体重），以优质蛋白为主。由于奶制品易使痰液变稠而不利于排痰，会加重感染，应避免喝浓奶，但奶制品是钙的重要来源，应每日补充钙100毫克。饮食指导每日进食维生素C100毫克，维生素A5000国际单位，以增强支气管黏膜上皮的防御能力，维持正常的支气管粘液分泌和纤毛运动，改善呼吸道感染症状，促进支气管黏膜的修复。高纤维饮食，平时饮食中，要有足够的水果和青菜，有利于养成规则排便的习惯，预防便秘。 饮食指导 如果医师没有约束的要求，平时应注意喝水。饮食宜清淡，以软食为主，不要吃太油腻和辛辣食品，少食腌制食物，酱菜或者罐头食品及海鲜，避免

43、食用过冷，过热与生硬食物。饮食指导 少食多餐，每天可吃56餐，每餐不要吃太饱，餐前可以先休息，餐后适量运动，少食可以避免腹胀和呼吸短促。进餐时要细嚼慢咽，如感呼吸困难，等呼吸困难平顺后再吃，或者按照医师要求使用氧气。 对于对于COPD稳定期患者宜稳定期患者宜低碳水化合物低碳水化合物、高蛋高蛋白、高脂肪饮食白、高脂肪饮食，但对于病重出现呼吸困难者，但对于病重出现呼吸困难者，不宜进食蛋白过高或糖类（碳水化合物）比例过不宜进食蛋白过高或糖类（碳水化合物）比例过多的食品，否则会加重呼吸困难。所以此时最好多的食品，否则会加重呼吸困难。所以此时最好进食含不饱和型脂肪比例高的食品。进食含不饱和型脂肪比例高的

44、食品。饮食指导a.a.每日能量需要量每日能量需要量2530kcal/kgd。体。体重是指理想体重和实际体重的均值，对重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的于肥胖病人则是指理想体重的1.2倍。倍。b.蛋白质蛋白质1.21.8g/kgd。c.营养底物产热比：碳水化合物营养底物产热比：碳水化合物2739%，脂肪，脂肪4155%，蛋白质，蛋白质1520%。d.非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150 1。机械通气患者营养支持与护理机械通气患者营养支持与护理-呼吸重症患者的呼吸重症患者的营养配方至少应同时满足以下基本条件：营养配方至少应同时满足以下基本条件：COPD患者的营养配方

45、举例 一男性COPD患者，68岁，身高174cm，实际体重57kg。因型呼吸衰竭给予机械通气治疗。男性每日能量需求为30kcal/kgd，体重是指理想体重和实际体重的均值即（174-105+57）/263kg，故TEE63301890kcal。脂肪产热比为55%，即1040kcal； 碳水化合物产热比为28%，即529kcal；蛋白质产热比为17%，即321kcal；相当于80.3g蛋白质（13g氮）该营养配方的非蛋白热量/氮（1890-321）/13120 1营养支持治疗的途径 全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition TPN） 肠内营养（Enteral Nutri

46、tion EN） 从生理角度说，经口进食是最佳途径（if the gut works，use it）。早期肠内营养可防止胃肠粘膜萎缩，肠道细菌移位，因此肠内营养应为首选。仅在胃肠道不能利用或某些特殊疾病中才选用经中心静脉途径的肠外营养支持。营养支持的并发症一、肠内营养的并发症一、肠内营养的并发症1、置管相关并发症：鼻、食道损伤引起的疼痛及出血；食道穿孔所致气管食管瘘；食道静脉曲张破裂出血；鼻窦炎。2、导管堵塞、打结及扭转。3、误吸：导管位置不当，可出现恶心、呕吐、返流等。4、腹泻：应排除药物及二重感染5、管饲不耐受：表现腹泻和胃潴留，伴明显腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。营养支持的并发症二、肠外营养

47、的并发症二、肠外营养的并发症1、与静脉导管有关的并发症：血、气胸，锁骨下动脉损伤、血栓形成及气拴等；2、感染：管周及经导管途径感染，主要原因为消毒不严、营养液污染、护理不当。营养支持的并发症 3、代谢紊乱：1）高渗性非酮性脱水：见于输入糖量过大、过快，亦可见于管饲。一旦发生应立即减慢或停止输入葡萄糖，补水和胰岛素，同时补钾。2）高氯性代谢性酸中毒：多见于肾功能不全患者，亦可见于大量输入高氯的晶体氨基酸者。通常减少输入高氯的晶体氨基酸即可纠正。3）氮质血症：多发生在肝肾功能不全者，对上述患者应减少氨基酸输入。4）肝脏并发症：主要是肝脏脂肪沉积和胆汁淤积。七、七、COPD的护理的护理护理措施护理措

48、施4生活自理能力低下生活自理能力低下 1.多与病人接触，了懈其生活习惯和自理多与病人接触，了懈其生活习惯和自理能力给予适当的帮助。能力给予适当的帮助。 2.协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻微的活动等，满足日常生活需求。微的活动等，满足日常生活需求。 3.消除依赖心理，与病人共同探讨其现有消除依赖心理，与病人共同探讨其现有的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自理活动，并对于病人的进步厦时给予肯定。理活动，并对于病人的进步厦时给予肯定。 4.将病人常用物品放在伸手可及的地方将病人常用物品放在伸手可及的地方七、七、COPD的护理的

49、护理护理措施护理措施5焦虑焦虑 与健康状况改变、病情危重、经济状与健康状况改变、病情危重、经济状况有关况有关 （1）心理护理）心理护理（2）支持系统）支持系统 （3）缓解焦虑方法）缓解焦虑方法: 下棋、听轻音乐、作游戏下棋、听轻音乐、作游戏等。等。 八、八、COPD并发症护理并发症护理 1肺性脑病肺性脑病 向病人和家属解释向病人和家属解释肺性脑病的原因、临床表现肺性脑病的原因、临床表现及预防措施。及预防措施。 绝对卧床休息，呼吸困难半卧位绝对卧床休息，呼吸困难半卧位。对嗜睡、精。对嗜睡、精神失常、烦躁不安加床档或约束肢体。以保证安神失常、烦躁不安加床档或约束肢体。以保证安全。必要时专人护理。全

50、。必要时专人护理。 密切观察病情变化：密切观察病情变化：特别注意神志、特别注意神志、 呼吸、血压、心律、尿量的变化，呼吸、血压、心律、尿量的变化， 如病人注意力不集中、好言多动、如病人注意力不集中、好言多动、 烦躁不安、昼睡夜醒、寻衣摸床、烦躁不安、昼睡夜醒、寻衣摸床、 神志恍惚为肺性脑的先兆症状，神志恍惚为肺性脑的先兆症状， 立即报告医生。立即报告医生。肺性脑病肺性脑病 持续氧疗：持续氧疗：在应用呼吸机前不可加大氧在应用呼吸机前不可加大氧浓度。浓度。 准备抢救物品准备抢救物品：气管插管、呼吸机、吸：气管插管、呼吸机、吸痰器、药品。痰器、药品。 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅的前提：在

51、保持呼吸道通畅的前提下应用，不可过量。恶心、呕吐或肢体抽下应用，不可过量。恶心、呕吐或肢体抽搐表示药物过量。搐表示药物过量。八、八、COPD并发症护理并发症护理 2自发性气胸自发性气胸若病人突若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。应立即报告医师并协助处理。根据病情准备根据病情准备胸腔穿刺术胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术的物品及药的物品及药物，并及时配合医生进行有物，并及时配合医生进行有 关处理。关处理。 观察患者呼吸、脉观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。搏、血压及面色变化。 胸腔胸腔闭式引流

52、术后应观察创口有闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。胸痛情况。九、健康指导九、健康指导1、疾病知识指导疾病知识指导2、心理疏导心理疏导3、饮食指导：饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素、高热量、高蛋白、高维生素、少量多餐、软食且细嚼慢咽、避免易引起产少量多餐、软食且细嚼慢咽、避免易引起产气、便秘食物。气、便秘食物。4、康复锻炼：康复锻炼：有氧运动等有氧运动等5、家庭氧疗家庭氧疗长期家庭氧疗长期家庭氧疗 长期家庭氧疗(Long Term Oxygen Therapy Long, LTOT)是COPD缓解期患者康复治疗的重要措施。LTOT是指每天持续吸氧

53、15h以上，使血氧分压大于8.0kPa(60mmHg）； 严重缺氧的慢阻肺病人经长期家庭氧疗后，生命质量会明显提高，气促症状缓解，活动能力增强，改善了生活自理能力。还可以提高全身和呼吸道局部的免疫力，减少急性呼吸道感染的发生。（一）家庭氧疗装置（一）家庭氧疗装置家庭氧疗一般采用氧气瓶和制氧机；高压氧气瓶：瓶内所装为纯氧，配置减压器和流量计；高浓氧发生器（制氧仪）（二）影响家庭长期氧疗的因素（二）影响家庭长期氧疗的因素1、氧疗的依从性、氧疗的依从性病情严重、住院频繁、动脉血氧病情严重、住院频繁、动脉血氧分压越低、动脉血二氧化碳越高分压越低、动脉血二氧化碳越高的患者，氧疗的依从性好。当患的患者，氧

54、疗的依从性好。当患者气急症状好转，患者就会减轻者气急症状好转，患者就会减轻吸氧时间。吸氧时间。2、对氧疗的了解程度、对氧疗的了解程度 有调查发现： 80的患者虽被告知每日吸氧时间要达15h，却未被告知具体如何去做；24的患者不知某些日常活动如吃饭、洗漱、如厕等时也需吸氧；患者把每日吸氧15h当作最高目标，而不知15h是每日必须达到的最低值。3、氧疗的不适感、氧疗的不适感供氧装置和吸氧工具均可产生不适或不便感；有些供氧装置携带不便，使许多患者在外出或日常活动对停止吸氧。1 1、加强对患者的教育及指导、加强对患者的教育及指导 （三）改善氧疗的依从性（三）改善氧疗的依从性进行家庭氧疗的科普教育。向患

55、者说明LTOT的重要性和必要性； 对首次开始氧疗的患者进行正确的说明解释和指导；使患者对自身疾病及病情程度有一明确的认识a.注意用氧安全；b.吸入的氧气要经过湿化；c.吸氧管应每天清洗 ，每周更换； d.在家庭氧疗可配合各种药物治疗 （在医生指导下）2 2、加强定期随访医护人员的随访、加强定期随访医护人员的随访了解氧疗的效果；指导使用方法；排除出现的不适反应或设施故障； 交代注意事项：效果评价效果评价是否维持有效呼吸?是否保持气道通畅?体重是否维持在理想范围?十、十、COPD的预防的预防SGRQ生活质量问卷（过去三个月内的情况）生活质量问卷（过去三个月内的情况） 姓名 性别 年龄 这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。 在过去三个月内，咳嗽情况。在过去三个月内，咳嗽情况。 1周内绝大多数时间 1周中有几天 1月中有几天 仅在肺部有感染时 没有 在过去三个月内，咳痰情况。在过去三个月内，咳痰情况。 1周内绝大多数时间 1周中有几天