急性呼吸窘迫综合征诊治指南课件

1、1急性呼吸急性呼吸(hx)窘迫综合征窘迫综合征诊治诊治指南指南第一页，共九十四页。ARDSARDS诊断和治疗诊断和治疗(zhlio)(zhlio)指南指南ARDS病理(bngl)生理与发病机制ARDS的概念(ginin)的变迁ARDS的治疗 ARDS的临床特征与诊断 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4第二页，共九十四页。ARDSARDS的概念的概念(ginin)(ginin)的变迁的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改(xigi)和补充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS的诊

2、断(zhndun)标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义第三页，共九十四页。ARDSARDS的定义的定义(dngy)(dngy)第四页，共九十四页。2005年年Delphi标准标准(biozhn)1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素2.急性起病：发病时间 2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺点：不利于早期发现(fxin)P/F 200-300的ALI患者 第五页，共九十四页。Ac

3、ute Lung Injury: 双侧肺浸润(jnrn) 无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI ALI 和和 ARDS ARDS定义定义(dngy)(dngy)ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）Crs为静息(jn x)时呼吸系统顺应性第七页，共九十四页。 病理生理特征病理生理特征 临床表现临床表现影像学影像学病理病理病因病因第八页，共九十四页。 20122012柏林柏林(bi ln)ARDS的概念的概念ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损

4、伤特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少(jinsho)。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）第九页，共九十四页。ARDSARDS新定义新定义(dngy)(dngy)的变化的变化2. 2.加入加入(jir)(jir)最低呼吸机最低呼吸机 设置参数设置参数3. 3.预测有效性轻度预测有效性轻度(qn (qn d)d) 增加增加ARDSARDS柏林柏林新定义与以前定义相比的变化新定义与

5、以前定义相比的变化1. 1.去除急性肺损伤去除急性肺损伤 的判定的判定3项第十页，共九十四页。病理病理(bngl)(bngl)机制机制肺泡上皮和肺毛细血管内肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加皮通透性增加(zngji)所致所致的的非心源性肺水肿非心源性肺水肿肺泡水肿、肺泡塌陷导致肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重严重(ynzhng)(ynzhng)V/QV/Q比例失调比例失调，特别是特别是肺内分流显增加肺内分流显增加，从，从而产生严重的而产生严重的低氧血症低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发发肺动脉高压肺动脉高压 大量大量炎性介质炎性介质( (细胞因子、细胞因子、过氧化物

6、、白三烯、蛋白酶、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等血小板活化因子等) )参参 与与肺损伤肺损伤过程过程?中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2006）第十一页，共九十四页。第十二页，共九十四页。正常肺泡和血流肺泡内充满液体透明膜形成肺小血管栓塞肺不张ARDSARDS的病理的病理(bngl)(bngl)改变改变第十三页，共九十四页。病理变化病理变化正常正常(zhngchng)肺肺ARDS肺肺第十四页，共九十四页。第十五页，共九十四页。 引起引起ARDS的危险的危险(wixin)因素因素第十六页，共九十四页。病因病因(bngyn)与发病率发病率与发病率发

7、病率患病率患病率% %25-50%40%9-26%11-25%第十七页，共九十四页。危险因素危险因素(yn s)持续作用时间与发病率持续作用时间与发病率患病率患病率%第十八页，共九十四页。ALI/ARDSALI/ARDS的临床特征的临床特征(tzhng)(tzhng)与诊断与诊断 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸(hx)音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无

8、左心功能不全证据。 第十九页，共九十四页。欧美联席会议提出的诊断欧美联席会议提出的诊断(zhndun)标准标准 急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据.如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准(biozhn)，则诊断为ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准第二十页，共九十四页。AECCAECC诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准的局限标准的局限 AECC标准 AECC局限性病程病程 急性起病 无具

9、体时间ALIALI PaO2/FiO2300mmHg误解201-300 mmHg为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素危险因素无未考虑第二十一页，共九十四页。AECC-ARDS有关有关(yugun)质疑质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师(ysh)理解错误回顾性分析病人(bngrn)，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，

10、特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDSARDS有待完善有待完善第二十二页，共九十四页。AECC-ARDS有关有关(yugun)质疑质疑胸片：阅片者（临床(ln chun)医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度(nngd)的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。氧合指数氧合指数胸片胸片PAWPPAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使 PAWP增加第二十三页，共九十四页。ARDSARDS需要需要(xyo)(xyo)新的诊断标准！新的诊断标准！1994诊断(zhnd

11、un)准确性 不高！敏感性为84%，而特异性仅为51% 第二十四页，共九十四页。柏林柏林ARDS诊断标准诊断标准(biozhn)制定原则制定原则第二十五页，共九十四页。20112011年欧洲重症医学年欧洲重症医学(yxu)(yxu)学会柏林会议在学会柏林会议在ARDSARDS流行病学、病理生理流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了学和临床研究基础上，提出了ARDSARDS新标准新标准 （草案）（草案）2011欧洲欧洲(u zhu)重症医学学会柏林会议重症医学学会柏林会议第二十六页，共九十四页。柏林柏林(bi ln)诊断标准诊断标准-ARDS-ARDS发病时间发病时间已有的临床伤害或新发或

12、原有呼吸系统症状加重出现在已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1 1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/ /肺不张或结节不能肺不张或结节不能完全解释完全解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭; ;如果没有如果没有ARDSARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 23

13、00 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAP 5 cmHCPAP 5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg 12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果(ji gu)与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 第六十五页，共九十四页。静态静态(jngti)P-V曲线高、位转折点曲线高、位转折点VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点, , 以便设置最佳以便设置最佳PEEPPEEP和避免气压和避免气压(qy)(qy)伤或高容积伤伤或高容积

14、伤第六十六页，共九十四页。压力压力(yl)cmH2O第六十七页，共九十四页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见1010 ARDS患者(hunzh)机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级） 第六十八页，共九十四页。自主呼吸自主呼吸(hx) VS 机械通气机械通气VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主自主(zzh)呼吸呼吸 控制机械控制机械(jx

15、i)通气通气 第六十九页，共九十四页。解解 读读 自主呼吸(hx)过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 第七十页，共九十四页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见1111 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。（推荐(tujin)级别：B级）第七十一页，共九十四页。解解 读读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容(nirng)物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高54度以上），VAP的患病率分别为34%和8%。 第七十二页，共九十四页。推荐推荐

16、(tujin)(tujin)意见意见1212 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧(f w)位通气。（推荐级别：D级） 第七十三页，共九十四页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、镇痛与肌、镇痛与肌松松 合适的镇静状态、适当(shdng)的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。

17、中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗诊断和治疗(zhlio)指南（指南（2006）第七十四页，共九十四页。 危重患者应用(yngyng)肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率， 并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量， 以预防膈肌功能不全和VAP的发生。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、镇痛与肌松、镇痛与肌松中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗诊断和治疗(zhlio)指南（指南（2006）第七十五页，共九十四页。推荐意见l3 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静

18、方案(镇静目标和评估(pn )。(推荐级别：B级)推荐意见l4 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规(chnggu)使用肌松剂。(推荐级别：E级)中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断诊断(zhndun)和治疗指南（和治疗指南（2006）第七十六页，共九十四页。液体液体(yt)(yt)通气通气 概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷(txin)肺泡复张。 可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断诊断(zhndun)和治疗指南（和治疗指南（20

19、06）第七十七页，共九十四页。体外膜氧合技术体外膜氧合技术(jsh)(jsh)(ECMO)(ECMO) 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。 ECMO并不改善ARDS患者预后。 随着ECMO技术的改进，需要(xyo)进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断诊断(zhndun)和治疗指南（和治疗指南（2006）第七十八页，共九十四页。3.3.药物药物(yow)(yow)治疗治疗（1）液体管理(gunl)（2）糖皮质激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物质（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）环氧

20、化酶抑制剂（8）细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂（9）己酮可可碱及其衍化 物利索茶碱（10）重组人活化蛋白(dnbi)c（11）酮康唑（12）鱼油中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2006）第七十九页，共九十四页。（1 1）液体）液体(yt)(yt)管理管理限制性液体管理（限制(xinzh)液体、利尿，液体负平衡）非限制性液体(yt)管理 （液体正平衡）第八十页，共九十四页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见1515 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐(tujin)级别：B级）第八十一页

21、，共九十四页。解解 读读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善(gishn)肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生第八十二页，共九十四页。 关键： 维持灌注压和减少血管外肺水寻找(xnzho)平衡。 有效血容量不足会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿 ，我们液体管理策略是早期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改善氧合第二。ARDS液体治疗(zhlio)的再思考.http:/ 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液(ji

22、otrngy)和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（推荐级别：C级）第八十四页，共九十四页。晶体液晶体液胶体液胶体液输液输液(shy)种种类类中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断诊断(zhndun)和治疗指南（和治疗指南（2006）第八十五页，共九十四页。解解 读读 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行(jnxng)液体复苏一直存在争论。 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 第八十六页，共九十四页。（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 激素，用还是激素，用还是(hi shi)不用？不用？第八十七页，共九十四页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见1717 不推荐常规(chnggu)应用糖皮质激素预防和治疗