拯救脓毒症运动2012版指南

1、拯救脓毒症运动 Surviving Sepsis Campaign 2012定义脓毒症(Sepsis)：(高度可疑或证实存在的)感染+感染的全身性表象。严重脓毒症(server sepsis)：sepsis+sepsis引起的器官功能障碍或组织低灌注，即MODS。脓毒症休克(septic shock)：sepsis+组织低灌注（已进行充分液体复苏）组织低灌注定义：感染引起的低血压、乳酸盐升高或少尿。脓毒症诊断标准一般指标：体温38. 3 或 90 次/分或同年龄段正常心率2 个标准差，气促，意识改变，明显水肿或液体正平衡( 20 ml/kg 超过24 h)，血糖 7. 7 mmol/L。炎症反

2、应参数：白细胞计数 12 109/L或 0. 10，血浆C 反应蛋白正常值+ 2 个标准差，降钙素原 正常值+ 2 个标准差血流动力学参数：收缩压90mmHg ,平均动脉压 40 mm Hg ,或按年龄下降 2 个标准差器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2/FiO2300)，急性少尿尿量 44.2umol/L，凝血异常(INR 1. 5 或APTT 60 s)，肠鸣音消失，血小板计数70 umol/L组织灌流参数：高乳酸血症( 1 mmol/L)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑推荐等级（GRADE系统）证据质量分级证据质量分级推荐意见强度推荐意见强度A级：高1级：强烈（推荐）B级：中等2

3、级：较弱（建议）C级：低D级：极低证据质量分级：临床研究方法及研究实施、结果质量等推荐意见分级：证据质量、预后、疗效及费用等严重脓毒症治疗初始复苏和感染问题 初始复苏、脓毒症筛选、诊断、抗生素治疗、控制感染源、预防感染血流动力学支持和辅助治疗 液体治疗、血管升压药物、强心药物、激素应用严重脓毒症的支持治疗 血液制品、免疫球蛋白、机械通气、血糖控制、肾脏替代、营养等严重脓毒症治疗初始复苏复苏的最初6小时目标(1C) a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg（机械通气CVP12-15mmHg ） b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱

4、和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65%严重脓毒症治疗筛选脓毒症检查危重患者是否可能受到严重感染，从而可尽早实施治疗。经证实早期识别脓毒(1C)症或缩短诊断时间能够显著降低死亡率。严重脓毒症治疗诊断在使用抗生素之前留取培养(1C)：但不能延误抗生素使用（45min）留取两处以上血培养(1C)）：外周血、导管血（置管48小时）严重脓毒症治疗抗生素使用推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。经验性抗感染治疗可包括多种药物，且保证药物有效浓度(1B)；每日评估治疗方案，防止耐药、避免副作用、降低成本(1B)。经验性联合治疗不超过3-5

5、天(2B)。抗生素疗程通常7-10天(2C)如无感染证据，不推荐使用抗生素(UG)。严重脓毒症治疗控制感染源快速诊断具体的感染部位，12小时内采取干预措施(1C)确定可处理的感染病灶：脓疮引流、清创感染组织、去除感染设备建立其他血管通路后，立即去除可能成为感染源的血管内置工具(UG)严重脓毒症治疗预防感染预防呼吸机相关性肺炎(2B) 口腔净化（SOD） 肠道清洁（SDD）严重脓毒症治疗液体治疗推荐使用晶体液液体复苏 (1B) 需要大量晶体时，建议使用白蛋白 (2C) 不推荐使用羟乙基淀粉 (1B)初始液体冲击最低要求：晶体液用量30ml/kg (1C)严重脓毒症治疗血管升压药推荐去甲肾上腺素作

6、为首选升压药 (1B) 需要其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素(2B)可在去甲中加血管加压素（最高0.03U/min）(UG)不建议单独使用血管加压素(UG)在特定病人可选用多巴胺替代去甲（心律失常风险低或左室收缩功能低或心率慢） (2C) 不推荐使用低剂量多巴胺保护肾脏(1A) 严重脓毒症治疗增强心功能 存在心功能不全时，推荐注射最高剂量20g/kg/min的多巴酚丁胺，用于提高心输出量。(1C)严重脓毒症治疗皮质醇应用若液体复苏和血管加压治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议使用。若需使用，建议单独静脉注射200mg氢化可的松(2C) 。建议连续输注(2D) 。不需要血管加压药时，建议减少类

7、固醇使用 (2D) 。不推荐用于治疗没有休克的脓毒症患者(1D) 。严重脓毒症支持治疗 血液制品Hb 7g/dL输注红细胞，目标值7-9g/dL (1B) 。不推荐使用促红细胞生成素(1B) 。无出血不建议使用冰冻血浆纠正凝血异常 (2D) 。不推荐使用抗凝血酶(1B) 。输血小板指征：10109/L；20109/L伴出血风险； 50109/L伴活动性出血或手术(2D) 严重脓毒症支持治疗 免疫球蛋白、硒不建议使用免疫球蛋白(2B) 。不建议静脉注射硒治疗(2C) 。严重脓毒症支持治疗 ARDS的机械通气小潮气量：目标 6ml/kg (1A)。控制平台压：30cmH2O (1B) 。推荐应用P

8、EEP通气，避免肺泡塌陷(1B) ，且维持较高水平 5cmH2O (2C)。建议使用肺复张治疗顽固性低氧血症(2C) 。严重脓毒症支持治疗 机械通气 PaO2/FiO2 100mmHg，建议俯卧位通气 (2B) 床头抬高30-45 ，限制误吸、防止VAP (1B) 制定适当的脱机方案，评估脱机的可能性(1A) 不推荐常规使用肺动脉导管 (1A)没有组织低灌注证据的ARDS采用保守补液策略(1C)不推荐常规应用2受体激动剂 (1B) 严重脓毒症支持治疗 镇静、止痛采用间断推注或持续输注达到预设目标，并每日中断以唤醒患者，必要时调整剂量，最大程度的减少机械通气患者使用镇静剂(1B) 。避免对没有A

9、RDS的脓毒症患者使用肌松剂(1C) 。早期脓毒症诱发ARDS及PaO2/FiO2 150mmHg的患者，肌松剂使用不超过48小时(2C) 严重脓毒症支持治疗 血糖控制 血糖上限目标180mg/dL （10mmol/L）(1A) 。每1-2小时监测一次，稳定后可4小时(1C) 。严重脓毒症支持治疗 肾脏替代治疗 持续肾脏替代治疗=间断血液透析 (2B) 。血流动力学不稳定的建议 CRRT(2D)。严重脓毒症支持治疗 碳酸氢盐应用 当pH7.15，不建议使用 (2B) 严重脓毒症支持治疗 预防深静脉血栓 推荐每日药物治疗预防血栓 (1B) 。如果可行，建议使用药物结合间断加压装置治疗(2C)。肝素禁忌者，不推荐药物预防(1B)，采用机械预防（弹力袜、间断加压装置）(2C) 。严重脓毒