丙型肝炎诊断方面的若干问题

1、丙型肝炎诊断方面的若干问题丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南 诊断部分解读诊断部分解读 临床诊断临床诊断 实验室诊断实验室诊断 病理学诊断病理学诊断急性丙肝的临床诊断急性丙肝的临床诊断1. 1. 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或流行病学史：有输血史、应用血液制品史或 明确的明确的HCVHCV暴露史。（时间？）暴露史。（时间？）2. 2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝 区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾 肿大，黄疸。部分患者无明显症状。肿大，黄疸。部分患者无明显症状。3. 3. 实验室检查：实验室检查：

2、ALTALT多呈轻度和中度升高，多呈轻度和中度升高， 抗抗-HCV-HCV和和HCV RNAHCV RNA阳性。阳性。 有上述有上述1+2+31+2+3或或2+32+3者可诊断者可诊断 问：问：1+31+3能否确诊？单项能否确诊？单项3 3能否确诊？能否确诊？慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断 诊断依据诊断依据 HCVHCV感染超过感染超过6 6个月，或发病日期不明，虽无肝炎个月，或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可

3、作出诊断。（有点含糊）断。（有点含糊） 病变程度判定病变程度判定 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案中关中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标准。于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标准。 慢性丙型肝炎肝外表现慢性丙型肝炎肝外表现类风湿性关节炎类风湿性关节炎干燥性结膜角膜炎干燥性结膜角膜炎扁平苔藓扁平苔藓肾小球肾炎肾小球肾炎混合型冷球蛋白血症混合型冷球蛋白血症B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤迟发性皮肤卟啉症等迟发性皮肤卟啉症等 慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊

4、断慢性丙肝的临床诊断 肝硬化与肝硬化与HCCHCC： 慢性慢性HCVHCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝 硬化和硬化和HCCHCC 混合感染：混合感染： HCVHCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我 国国HCVHCV与与HBVHBV混合感染较为多见混合感染较为多见(HIV(HIV混合感染的趋势？混合感染的趋势？) ) 肝脏移植后肝脏移植后HCVHCV感染的复发：感染的复发： 肝移植后丙型肝炎复发与移植时肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNAHCV RNA水平及移植水平及移植 后免疫抑制

5、程度有关后免疫抑制程度有关 丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者疫功能正常的丙型肝炎患者 一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高 于免疫功能正常的肝硬化患者于免疫功能正常的肝硬化患者n血清生化学检测血清生化学检测ALTALT、ASTAST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度和病情的严重程度不平行。和病情的严重程度不平行。急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活急性丙型肝炎患者血清

6、白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。降低程度与疾病的严重程度成正比。ALTALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约30%30%慢性慢性丙型肝炎患者的丙型肝炎患者的ALTALT水平正常，且约水平正常，且约40%40%慢性丙型肝炎患者的慢性丙型肝炎患者的ALTALT水平低于正常值上限水平低于正常值上限2 2倍。倍。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况的监凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤

7、维化进展状况的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学标志。测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学标志。实验室诊断实验室诊断n抗抗-HCV-HCV抗体检测抗体检测酶免疫法（酶免疫法（EIAEIA）检测抗）检测抗-HCV-HCV适用于高危人群筛查，适用于高危人群筛查，也可用于也可用于HCVHCV感染者的初筛，感染者的初筛，抗抗HCVHCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出现抗者可出现抗HCVHCV假阳性，对于这些患者，假阳性，对于

8、这些患者，HCV RNAHCV RNA的检的检测有助于确诊。测有助于确诊。 没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测抗没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测抗HCVHCV的重要手段的重要手段 实验室诊断实验室诊断nHCV RNAHCV RNA检测检测在在HCVHCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到水平可达到10105 510107 7拷贝拷贝/ml/ml。在慢性感染者中，在慢性感染者中，HCV RNAHCV RNA水平变化范围在水平变化范围在5 510104 45 510106 6拷贝拷贝/ml/ml之间，同一患者血液中之间，同一患者血液中H

9、CV RNAHCV RNA的水平的水平相对稳定。相对稳定。应注意应注意HCV RNAHCV RNA检测中的假阳性和假阴性。检测中的假阳性和假阴性。 实验室诊断实验室诊断nHCV RNAHCV RNA定性检测定性检测对抗对抗-HCV-HCV阳性的阳性的HCVHCV持续感染者需要通过持续感染者需要通过HCV HCV RNA RNA定性试验确证定性试验确证HCV RNAHCV RNA定性检测的特异度在定性检测的特异度在98%98%以上，只要一次以上，只要一次病毒定性检测为阳性即可确证病毒定性检测为阳性即可确证HCVHCV感染（与前述感染（与前述“确诊标准确诊标准”有矛盾之处）有矛盾之处）一次检测阴性

10、不能完全排除一次检测阴性不能完全排除HCVHCV感染，应重复检感染，应重复检查查 实验室诊断实验室诊断nHCV RNAHCV RNA定量检测定量检测 分枝链分枝链DNADNA（bDNAbDNA）、实时荧光定量）、实时荧光定量PCRPCR法可检测法可检测HCV RNAHCV RNA病毒载量。病毒载量。不同不同HCV RNAHCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷贝定量检测法有两种表示方法：拷贝/ml/ml和和IU/ml IU/ml ，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式换算公式( (如罗氏公司如罗氏公司Cobas V2.0Cobas V2.

11、0的的IU/mlIU/ml与美国国立遗传与美国国立遗传学研究所的学研究所的SuperQuantSuperQuant的拷贝数的拷贝数/ml/ml换算公式是：换算公式是：IU/ml=0.854IU/ml=0.854 拷贝数拷贝数/ml + 0.538 )/ml + 0.538 )HCVHCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治疗疗效进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标评估的观察指标(“(“评估评估”和和“预测预测”) )实验室诊断实验室诊断nHCVHCV基因分型基因分型HCV RNAHCV RNA基

12、因分型方法较多，基因分型方法较多，Simmonds Simmonds 等等1 16 6型分型法使用最为广泛型分型法使用最为广泛HCV RNAHCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程度及基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案制定抗病毒治疗的个体化方案实验室诊断实验室诊断。病理学诊断病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症 和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸 方面至关重要方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小 叶内炎症及

13、汇管区各种病变叶内炎症及汇管区各种病变, ,还有一些特征性还有一些特征性（？）病变（？）病变 单核细胞增多症样病变单核细胞增多症样病变 肝细胞大泡性脂肪变性肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 常见界面性炎症常见界面性炎症 急慢性丙型肝炎在组织学上均无特征性改变急慢性丙型肝炎在组织学上均无特征性改变 慢性丙型肝炎的病理学特征慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这变性、

14、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。（这些不具备特炎的诊断有一定的参考价值。（这些不具备特异性，使用异性，使用“对肝损害程度的判断有意义对肝损害程度的判断有意义”比比较确切）较确切）病理学诊断病理学诊断个人的几点认识个人的几点认识 预防的重要性远远强于诊断预防的重要性远远强于诊断 诊断的手段要远远多于预防诊断的手段要远远多于预防 目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是正确目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的方法不多，认识、正确使用和正确评判结果。而

15、预防的方法不多，有效的预防很大程度上建立在敏感、精确的检测技术有效的预防很大程度上建立在敏感、精确的检测技术的基础上，这一点目前已经能够做到。的基础上，这一点目前已经能够做到。为什么是为什么是丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南 而不是而不是丙型肝炎诊治指南丙型肝炎诊治指南？ 预防的难度要远远大于诊断预防的难度要远远大于诊断 HCVHCV最常经血液传播：最常经血液传播：输血、注射、针刺感输血、注射、针刺感 染难以避免，没有事后预防手段染难以避免，没有事后预防手段 吸毒、性乱：国际性的社会问题日趋恶化，诊吸毒、性乱：国际性的社会问题日趋恶化，诊 断容易治疗难断容易治疗难 易于硬化和癌变：诊断不难，预

16、防难易于硬化和癌变：诊断不难，预防难 预防性疫苗：目前没有，将来也很困难预防性疫苗：目前没有，将来也很困难 肝移植术后复发：几乎没有有效预防手段肝移植术后复发：几乎没有有效预防手段为什么是为什么是丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南 而不是而不是丙型肝炎诊治指南丙型肝炎诊治指南？临床诊断的地位临床诊断的地位 病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、 静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的 是，是，1992年以后经过输血途径感染年以后经过输血途径感染HCV的可能性的可能性 已经很少，但是对于高危人群，相关病史特

17、别重已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重 要要 临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助 依据依据 确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断 依据依据需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题ALT水平检测的意义 敏感度敏感度 正常、轻度升高正常、轻度升高 多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？ 与肝组织学损害的相关性与肝组织学损害的相关性 代表肝功能？代表肝功能？ 使用使用PEGPEG干扰素后可以出现一过性升高干扰素后可以出现一过性升高对血清生化指标的正确认识对血

18、清生化指标的正确认识需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题 肝脏功能试验：肝脏功能试验： 直接反映肝功能指标：直接反映肝功能指标： 白蛋白、凝血酶原时间白蛋白、凝血酶原时间 球蛋白异常升高的意义球蛋白异常升高的意义 可能反映肝脏纤维化的指标可能反映肝脏纤维化的指标 肝硬化指标？肝硬化指标？ 间接反映肝功能的指标：间接反映肝功能的指标： 外周血计数：反映脾脏功能外周血计数：反映脾脏功能对血清生化指标的正确认识对血清生化指标的正确认识需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题 肝脏功能试验：肝脏功能试验： 甲胎蛋白检测的意义甲胎蛋白检测的意义 致炎因子检测意义致炎因子检测意义对血清生化指标

19、的正确认识对血清生化指标的正确认识需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题为什么为什么19921992年被认为是诊断丙型肝炎的里年被认为是诊断丙型肝炎的里 程碑？为什么程碑？为什么19871987年也是一个重要的时间年也是一个重要的时间 节点？节点？ 这与抗体检测试验的灵敏度有关。这与抗体检测试验的灵敏度有关。19921992年以年以后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂盒。其后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂盒。其覆盖面广，敏感度大大提高，阳性诊断率提高到覆盖面广，敏感度大大提高，阳性诊断率提高到9999！ 19871987年以前，不作血浆病毒灭活，血友病患者年以前，不作血浆病毒灭活，血

20、友病患者因输注血浆而感染因输注血浆而感染HCVHCV比较常见。比较常见。需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题 第一代试剂盒第一代试剂盒: C100-3C100-3抗原，敏感度抗原，敏感度70%70%80%80%，不能用于，不能用于 早期诊断早期诊断 第二代试剂第二代试剂盒盒: : 抗原为抗原为C22-3C22-3、C33CC33C、5-1-15-1-1和和 C100-3C100-3，检测，检测 时间提早了时间提早了30309090天，灵敏度提高了天，灵敏度提高了25%25% 30%30% 第三代试剂第三代试剂盒盒: : 增加了增加了NS5 NS5 ，更准确，更敏感，特异性更高，更准确，

21、更敏感，特异性更高 第四代试剂盒第四代试剂盒: : 应用了更多的应用了更多的HCVHCV片段抗原片段抗原丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值 EIAEIA、重组免疫印迹试验的方法学问题、重组免疫印迹试验的方法学问题 方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急 性、免疫抑制）、能否单独使用？性、免疫抑制）、能否单独使用？ 血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于 RNARNA病毒、包膜蛋白病毒、包膜蛋白E1E1、E2/ N1E2/ N1高变区的问高变区的问 题）题） 动态观察的意义？动态观察

22、的意义？ 为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结 构蛋白）构蛋白） 重组免疫印迹试验的意义：抗重组免疫印迹试验的意义：抗HCVHCV阳性，但阳性，但 是是HCV-RNAHCV-RNA阴性，不能除外阴性，不能除外HCVHCV感染感染需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题 丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫 有关有关 与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我 们的提示们的提示 自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症 不明原因

23、肝损害患者必须认真排查丙型肝炎不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎自身免疫抗体检测的意义自身免疫抗体检测的意义需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题 基因检测技术和方法：基因检测技术和方法： 目的及意义：定性、定量、基因分型及其意义目的及意义：定性、定量、基因分型及其意义 技术方法：扩增法（技术方法：扩增法（PCRPCR、NASBA NASBA ）、杂交法）、杂交法（bDNAbDNA技术）、基因一级结构分析技术）、基因一级结构分析 与抗体检测技术的互补性：与抗体检测技术的互补性： 抗体阴性，基因阳性：未产生抗体（各自出现抗体阴性，基因阳性：未产生抗体（各自出现 的时间：抗体：平均的时间

24、：抗体：平均8 8周，基因：周，基因：1 12 2周）周） 抗体阳性，基因阴性：水平低、病毒清除抗体阳性，基因阴性：水平低、病毒清除 基因定量检测可以作为预测疗效和疗效观察的基因定量检测可以作为预测疗效和疗效观察的 手段，抗体检测不能手段，抗体检测不能 可以通过基因分型，预测抗病毒疗效可以通过基因分型，预测抗病毒疗效基因检测的地位基因检测的地位需要提高认识的一些问题需要提高认识的一些问题关于抗病毒疗效的几个概念关于抗病毒疗效的几个概念EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后抗病毒治疗开始后1212周的病毒学应答反应周的病毒学应答反应ETR: end of treatment resonse 结束时的病毒血应答情况（时间？）结束时的病毒血应答情况（时间？）SVR: sustaind virologic response 治疗结束后治疗结束后2424周的病毒血检测结果周的病毒血检测结果 上述定义和评判根据均源自上述定义和评判根据均源自HCVHCV基基因检测结果因检测结果 丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用于丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用于 特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理 损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一 不同于慢性乙